Школа беременных

Положение о «школе матерей»
1. Общие положения
1.1. Школа матерей организуется на базе кабинета планирования семьи.
1.2. Школа осуществляет свою деятельность на основании плана занятии, утвержденного главным врачом, по согласовании, с Центром профилактики.
1.3. Занятия проводятся в условиях отделения общей врачебной практики, женской консультации.
1.4. Помещения для проведения школы матерей оснащается всем необходимым оборудованием, инвентарем в соответствии с объемом и характером деятельности.
1.5. К работе школы привлекаются специалисты, имеющие по теме занятия специальность и подготовку в области гигиенического обучения и воспитания. Занятия ведутся в счет времени, выделенного на профилактические мероприятия.
2. Основные цели и задачи
2.1. Формирование ответственности родителей за духовно-нравственное, психическое и телесное здоровье будущего ребенка.
2.2. Формирование активной позиции родителей по отношению к своему здоровью и здоровью своего ребенка в течение беременности и в родах.
2.3. Формирование культуры телесных отношений матери и ребенка.
2.4. Организация медико-психологического сопровождения семьи во время беременности, родов, послеродового периода, периода новорожденности. 
2.5. Пропаганда медико-гигиенических, психологических знаний, воспитание нравственной культуры родительства. 
2.6. Теоретический анализ подходов к процессу формирования ответственного  родительства.
3. Функции школы матерей
3.1 активное участие семьи в воспитании здорового ребенка.
3.2. Применение современных схем обучения родителей основам здорового образа жизни семьи.


Положение о школе для беременных. Общие положения
1. Школа для беременных организуется на базе женской консультации, кабинета планирования семьи, отделения врачей общей практики, детской консультации
2. Школа осуществляет свою деятельность на основании плана занятий, утвержденного главным врачом, по согласованию с отделом медицинской профилактики.
3. Занятия проводятся в условиях отделения общей врачебной практики, женкой консультации или детской поликлиники. Помещение оснащается необходимым оборудованием инвентарем в соответствии с объемом и характером деятельности.
4. К работе школы привлекаются специалисты, имеющие по теме занятия специальность и подготовку в области гигиенического обучения воспитания, ведут работу в счет времени, выделенного на профилактические мероприятия.
Основные цели и задачи школы дородовой подготовки беременных
5. Формирование основных навыков ухода за ребенком раннего возраста в семье.
6. Пропаганда медицинских знаний среди населения.
7. Обучение практическим навыкам ухода за ребенком первого года в семье.
8. Обучение навыкам оказания доврачебной помощи детям раннего возраста.
9. Пропаганда естественного вскармливания.
Функции школы дородовой подготовки беременных
10. Активное участие семьи в процессе подготовки беременной к рождению ребенка и соблюдению принципа партнерства во время беременности, родов, послеродового периода
11. Использование метода психопрофилактической подготовки беременных и их семей к рождению ребенка с ранних сроков гестации.
12. Применение современных форм обучения беременных и членов их семей.

 

 

 

ТЕМАТИКА ЗАНЯТИЙ В «ШКОЛЕ МАТЕРЕЙ».
Занятие 1. Родителям о ребенке в возрасте 1-3 мес. жизни.
Вопросы режима, вскармливания и питания, физического воспитания (массаж, гимнастика, закаливание), воспитательных воздействий, профилактики пограничных состояний (рахит, I анемия, экссудативный диатез), обязательной диспансеризации у педиатра и врачей-специалистов.
Занятие 2. Родителям о ребенке в возрасте 3-6 мес. жизни. 
Вопросы режима, питания, физического воспитания, воспитательных воздействий, профилактики пограничных состояний (расстройства питания, повторные острые заболевания).
Занятие 3. Родителям о ребенке в возрасте 6-9 мес. жизни. 
Вопросы режима, питания, физического воспитания, воспитательных воздействий, профилактики пограничных состояний, вакцинации, обязательной диспансеризации, профилактики наиболее часто встречаемых кишечных и острых респираторных заболеваний.
Занятие 4. Родителям о ребенке в возрасте 9-12 мес. жизни. 
Вопросы режима, питания, физического воспитания, воспитательных воздействий, профилактики пограничных состояний, вакцинации, обязательной диспансеризации, подготовки ребенка к поступлению в детское дошкольное учреждение.
Занятие 5. Родителям о ребенке 2-го года жизни. 
Вопросы режима, питания, физического воспитания, воспитательных воздействий, профилактики пограничных состояний, вакцинации, обязательной диспансеризации, профилактики травматизма у детей.
Занятие 6. Родителям о ребенке 3-го года жизни. 
Вопросы режима, питания, физического воспитания, воспитательных воздействий, профилактики пограничных состояний, вакцинации, обязательной диспансеризации, профилактики хронических заболеваний в раннем детском возрасте.

 

 

 

 

 

 

 


БЕРЕМЕННОСТЬ НОРМАЛЬНАЯ
Код по МКБ-10 • Z32 Обследование и тесты для установления беременности • Z32. 0 Беременность (еще) не подтвержденная • Z32. 1 Беременность подтвержденная • Z33 Состояние, свойственное беременности.
Средняя продолжительность нормальной беременности - 280 дней (40 нед.), считая от первого дня последней менструации.
Признаки беременности
• Сомнительные (предположительные) признаки. Диспепсические расстройства чаще с 4—6 нед. беременности и обычно до конца I триместра беременности. Тошнота (может сопровождаться рвотой) обычно в утренние часы, продолжается несколько часов. Эмоциональная лабильность. Полосы растяжения (стрии).
• Вероятные признаки. Прекращение менструаций у женщины детородного возраста; задержка по крайней мере на 10 дней - относительно надежный признак беременности. Изменения молочных желез - нагрубание на ранних сроках; увеличение становится заметным на 2-м месяце беременности; усиливается пигментация сосков и околососковых кружков. Увеличение и изменение формы матки. Пигментация лобных бугров, надбровных дуг, подбородка, скул, срединной линии живота, больших половых губ и внутренней поверхности бедер. Расстройства мочеиспускания - учащение мочеиспускания на ранних сроках обусловлено давлением увеличивающейся матки на мочевой пузырь. Позднее матка располагается над входом в малый таз и дизурические явления исчезают; но расстройства мочеиспускания возобновляются на поздних сроках беременности, когда головка плода опускается, а у первобеременных прижимается к входу в малый таз, оказывая давление на мочевой пузырь. Утомляемость - один из ранних симптомов беременности, наиболее ярко выраженный до 16-18 нед. беременности. Положительные биологические пробы на беременность.
• Достоверные признаки. Определение частей плода при пальпации живота женщины (приемы Леопольда). Определение движений плода при пальпации. Регистрация сердечных сокращений плода при помощи аускультации, ЭКГ, фонокардиографии и кардиотахографии.
Изменения в организме женщины, обусловленные беременностью
• ССС. Сердечный выброс увеличивается на 30-50% - ЧСС увеличивается до 80 - 90 в минуту. АД обычно понижается во II триместре по мере усиления маточно-плацентарного кровообращения. Маточный кровоток увеличивается до 1 л/мин (20% сердечного выброса). Появляются функциональные шумы и усиливаются тоны сердца. Поданным рентгенографии и ЭКГ выявляют смещение сердца в горизонтальное положение, поворот его влево и увеличение поперечного диаметра. Предсердные и желудочковые экстрасистолы.
• Кровь. Возрастает ОЦК - объем плазмы увеличивается в большей степени (почти на 50%), чем масса эритроцитов (примерно на 25%), поэтому возможно снижение уровня Hb до 12, 1 г% вследствие гемодилюции. Умеренный лейкоцитоз до 9-12 • 109 /л, выраженный лейкоцитоз (20 • 109 /л и выше) во время родов и в первые несколько дней после них. Потребность в железе увеличивается до 6—7 мг/сут.
• Мочевая система. Скорость клубочковой фильтрации возрастает на 30-50%, увеличивается скорость почечного кровотока. Мочеточники расширяются из-за давления на них матки и воздействия прогестерона. Активация функций почек вызывает снижение азота мочевины в крови менее 10 мг% и снижение концентрации креатинина до 0, 7 мг%.
• Органы дыхания. Возрастают дыхательный и минутный объемы, рН крови и потребление кислорода, а резервные объемы вдоха и выдоха, остаточные объем и емкость легких и рСО2 в плазме уменьшаются. Жизненная емкость легких и pO2 в крови не изменяются. Окружность грудной клетки увеличивается на 10 см. Часто наблюдают затруднение носового дыхания, временную блокаду слуховых труб, изменение тона и звучания голоса. При физической нагрузке обычно развивается легкая одышка; глубокие вдохи становятся более частыми.
• ЖКТ. Давление увеличенной матки на прямую кишку и нижнюю часть толстой кишки вызывает запоры; гиперпродукция прогестерона снижает перистальтику кишечника. Изжога и отрыжка возникают вследствие замедленного опорожнения желудка и расслабления нижнего сфинктера пищевода (желудочно-пищеводный рефлюкс), но выработка соляной кислоты снижается.
• Эндокринная система. Появляется новый эндокринный орган — плацента, синтезирующая ХГТ, прогестерон, соматомаммотропин и другие гормоны. ХГТ обеспечивает функционирование желтого тела и предотвращает овуляцию. Стимулируются функции щитовидной железы (тахикардия, приступы сердцебиения, повышенное потоотделение, эмоциональная лабильность и увеличение железы). Повышается концентрация гормонов надпочечников. Повышенные концентрации глюкокортикоидов, эстрогенов и прогестерона, плацентарного лактогена и сопутствующий беременности стресс увеличивают потребность в инсулине - возможно появление скрытого сахарного диабета.
• Кожа. На лице появляются коричневатые пигментные пятна — хлоазма, усиливается пигментация околососковых кружков и возникает темная полоса по срединной линии живота.
• Увеличение массы тела, вызываемое беременностью, составляет обычно 9-13, 6 кг, на плод приходится 3400 г, на плаценту с плодными оболочками - 680 г, амниотическую жидкость - 900 г, увеличение массы матки - 1130 г, увеличение объема крови - 1600 г, молочные железы - 900 г увеличение количества жидкости в нижних конечностях — 900-1300 г.
Определение срока беременности и даты родов основано на предположении, что у женщины 28-дневный менструальный цикл с овуляцией на 14-15-й день цикла • Длительность беременности 280 дней (40 нед.) от начала последней менструации. Чтобы вычислить предполагаемый срок родов, к дате первого дня последней менструации прибавляют 9 мес. и 7 дней (формула Негеле) • Упрощенный метод: от первого дня последней менструации отсчитывают 3 мес. назад и прибавляют к полученному числу 7 • При определении срока родов следует учитывать, что овуляция не всегда происходит в середине цикла (постовуляторная фаза при любом цикле длится 14 дней). Длительность беременности увеличивается приблизительно на 1 день на каждый день менструального цикла, превышающего 28 дней. Например, при 35-дневном цикле овуляция происходит на 21-й день, и срок родов будет отодвинут на 1 нед.
Триместры беременности
• I триместр продолжается 12-13 нед. от первого дня последней менструации. Признаки и симптомы • Тошнота • Повышенная утомляемость • Нагрубание молочных желез • Частое мочеиспускание • Незначительное увеличение живота (до 12 нед. матка еще находится в малом тазу) • Кровотечение в I триместре возникает примерно у 25% беременных, у половины из них происходит спонтанный аборт, а у остальных беременность продолжается без осложнений. Основную опасность в отношении аборта представляет не столько кровотечение, сколько сочетание сокращений миометрия и кровотечения.
• II триместр продолжается от конца I триместра до 27 нед. беременности. Признаки и симптомы • Общее самочувствие хорошее, поэтому обычно II триместр — наиболее благоприятный период, так как симптомы 1 триместра уже исчезли, а неудобства последнего триместра еще не наступили • По мере роста матки происходит растяжение тазовых структур - часто возникает боль в круглых связках в результате их натяжения; боль обычно исчезает после 22 нед. беременности • Могут возникать безболезненные и нерегулярные пальпируемые сокращения матки (сокращения Брекстона Гикса). Плод • К 28 нед. гестации масса плода достигает 1000 г • Шевеление плода у повторнородящих появляется в сроке 18 нед., а у первородящих - 20 нед. • У детей, рожденных в конце II триместра, шансы на выживание составляют 70-80%; причиной смерти обычно бывает дыхательная недостаточность, обусловленная незрелостью легких. Осложнение во II триместре беременности - истмико-цервикальная недостаточность - способно привести к преждевременным родам или преждевременному разрыву плодных оболочек.
• III триместр продолжается от конца II триместра до конца беременности. Симптомы • Сокращения Брекстона Гикса становятся более явными • Боль в пояснице и ногах, обусловленная давлением матки, заполняющей в это время полость таза, на мышцы и нервы • Улучшение самочувствия, обусловленное опущением головки плода и уменьшением объема амниотической жидкости. Плод • Прирост массы плода в последние 4 нед. составляет приблизительно 224 г/нед, в конце беременности масса плода в среднем равна 3300 г • Шевеление - снижение двигательной активности плода обычно связано с увеличением его размеров и уменьшением свободного пространства внутри матки; в некоторых случаях снижение двигательной активности плода указывает на маточно-плацентарную недостаточность. Кровотечение из половых путей • Слизистая пробка. Выделения в виде смеси крови и слизи - верный признак приближающихся родов (предвестник родов). Сильное кровотечение указывает на серьезную патологию, например предлежание или отслойку плаценты.
Состояние плода
• Масса плода в норме 1000 г в 26-28 нед., 2500 г в 36 нед. и 3300 г в 40 нед. гестации. Предполагаемую массу плода вычисляют несколькими способами. Расчет по Якубовой: (окружность живота беременной в см + высота стояния дна матки в см)/4 (или 6, если плод недоношен) х 100. Расчет по Жордания: окружность живота в см х высота стояния дна матки над лобковым симфизом в см. Расчет по Ланковицу: (рост беременной в см + масса тела беременной в кг + окружность живота в см + высота стояния дна матки в см) х 10.
• Рост. В первой половине гестации длина плода соответствует числу месяцев, возведенному в квадрат; с 6 мес. длина плода соответствует числу месяцев, умноженному на 5 (формула Гаазе).
• Зрелость легких плода определяют количеством поверхностно-активных липидных компонентов сурфактанта (лецитин и фосфатидилглицерин), секретируемых пневмоцитами II типа легочных альвеол плода и необходимых для нормального дыхания сразу после рождения. Для определения степени зрелости легких проводят лабораторное исследование амниотической жидкости. О зрелости легких свидетельствуют отношение лецитина к сфингомиелину 2: 1 и выше и присутствие фосфатидилглицерина в амниотических водах.
Расположение плода в матке
• Положение плода - отношение продольной оси плода к продольной оси матки; различают продольное, косое и поперечное положения плода.
• Позиция плода - отношение спинки плода к боковым стенкам матки; спинка влево - I позиция, спинка вправо - II позиция. Позицию плода при поперечном и косом положениях определяют по головке плода: если она обращена влево — I позиция, вправо - II позиция.
• Вид позиции - отношение спинки плода к передней и задней стенкам матки; спинка обращена кпереди - передний вид, кзади - задний вид.
• Предлежание плода (определяется предлежащей частью) - отношение наиболее низко расположенной крупной части плода ко входу в малый таз.
- Головное предлежание (наиболее частое) классифицируют в зависимости от положения головки плода по отношению к его туловищу • Затылочное предлежание (передний и задний вид). Головка согнута до такой степени, что подбородок соприкасается с грудной клеткой, и предлежит затылок плода. Затылочное предлежание наблюдают в 95% всех головных предлежаний. Проводная точка - малый родничок • Переднеголовное предлежание — головка плода слегка разогнута, подбородок отходит от грудной клетки, проводной точкой становится большой родничок • Лобное предлежание - головка плода разогнута, к входу в малый таз обращен лоб; во время родов может переходить в затылочное или лицевое предлежание. Проводная точка—лоб плода • Лицевое предлежание—головка плода резко разогнута таким образом, что затылок и спинка плода соприкасаются;
лицо становится предлежащей частью, а подбородок - проводной точкой.
- Тазовое предлежание классифицируют исходя из положения ног и ягодиц плода, встречается в 4, 5% всех беременностей • Чисто ягодичное предлежание - предлежат ягодицы, ножки согнуты в тазобедренных суставах, разогнуты в коленных суставах и вытянуты вдоль туловища • Смешанное ягодичное предлежание — ножки полностью согнуты в коленных суставах и прижаты к животу плода • Ножное предлежание - предлежат одна или обе стопы либо (крайне редко) колени плода. При полном ножном предлежании предлежат обе ножки, при неполном одна ножка или колени плода.
ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОЙ
Врачебный осмотр
• Общее обследование. Оценка роста, массы тела, АД, глазного дна, состояния молочных желез, сердца, легких, органов брюшной полости, прямой кишки, конечностей.
• Пельвиметрия. Размеры большого таза • Distantia spinarum - расстояние между передневерхними остями подвздошных костей (25-26 см) . Distantia cristarum - расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей (28—29 см) • Distantia trochanterica - расстояние между большими вертелами бедренных костей (30-31 см) • Conjugate extema (наружная конъюгата, прямой размер таза) — расстояние от середины верхнего края симфиза до верхнего угла ромба Михаэлиса (20-21 см). Размеры малого таза • Диагональная конъюгата - расстояние от мыса крестца до нижнего края лобкового симфиза, определяют при влагалищном исследовании. В нормальном тазе равна 12, 5-13 см и часто не определяется, так как крестцовый мыс недостижим • Наиболее важна истинная конъюгата (conjugata vera) — расстояние от внутренней поверхности лобкового симфиза до мыса крестца; для определения истинной конъюгаты из значения наружной конъюгаты вычитают 9 см (в норме 11 см) или из значения диагональной конъюгаты вычитают 2 см. Крестцовый ромб (ромб Михаэлиса). Границы: верхний угол — углубление между остистым отростком L V и началом среднего крестцового гребня; боковые углы — задневерхние ости подвздошных костей; нижний - верхушка крестца. В норме симметричен, вертикальная диагональ больше горизонтальной.
• Исследование органов малого таза • Влагалище и шейка матки
• Осмотр в зеркалах - при беременности цианотичная застойная гиперемия шейки матки (симптом Чедвика). При расширении шеечного канала плодные оболочки могут располагаться в области внутреннего зева
• При влагалищном исследовании определяют форму шейки матки, ее величину, консистенцию, степень зрелости; состояние наружного отверстия шейки матки, краев зева и степень его раскрытия, измеряют диагональную конъюгату. Затем проводят осмотр шейки матки в зеркалах. Зрелость шейки матки определяют по специальной шкале, учитывают консистенцию шейки матки, ее длину, проходимость шеечного канала и расположение шейки матки по отношению к проводной оси таза. Каждый признак оценивают в баллах (0-2 — незрелая шейка, 3-4 - недостаточно зрелая, 5-6 - зрелая). Выделения: норма: умеренное количество слизистых выделений • Патология: пенистые желто-зеленые выделения из влагалища — трихомонадная инфекция; белые творожистые выделения - кандидоз. Бимануальное исследование позволяет определить состояние малого таза и матки. Необходимо исследовать конфигурацию и объем костей малого таза. До 12 нед. беременности матка находится в полости малого таза, на ранних сроках легко определить соответствие между размерами матки и сроком беременности.
• Определение срока беременности. С 18 до 30 нед. существует четкая корреляция между размерами матки и сроком беременности. Расстояние от лобкового симфиза до дна матки в сантиметрах примерно соответствует сроку беременности в неделях. В 24 нед. дно матки находится на уровне пупка.
• Пальпация живота. Определяют части плода, его величину, положение, позицию, предлежание, отношение предлежащей части плода к тазу беременной, состояние брюшной стенки. При пальпации живота применяют 4 приема наружного акушерского исследования (приемы Леопольда) • Первый прием. Ладони обеих рук кладут на дно матки, пальцы сближают, оценивают высоту стояния дна матки и определяют часть плода прилежащую к дну матки • Второй прием. Обе руки со дна матки перемещают книзу, располагают на ее боковых поверхностях и определяют позицию и вид позиции плода • Третий прием. Руку кладут выше лобкового симфиза так, чтобы I палец находился на одной, а остальные 4 пальца на другой стороне нижнего сегмента матки. Охватывают предлежащую часть. Головка пальпируется в виде плотной округлой части с отчетливыми контурами, а тазовый конец - в виде крупного, но менее плотного и менее округлого образования • Четвертый прием - дополнение и продолжение третьего. Исследующий встает справа лицом к ногам беременной, ладони обеих рук располагает на нижнем сегменте матки справа и слева, кончиками пальцев доходит до лобкового симфиза и определяет предлежащую часть и высоту ее стояния.
• Тоны сердца плода можно определить при помощи допплеровского УЗИ в 12-14 нед., а акушерским стетоскопом - в 18-20 нед. гестации.
• УЗИ в реальном масштабе времени. С помощью трансвагинального датчика можно визуализировать плод при уровне ХГТ 1500-2000 МЕ/мл или через 5-6 нед. от начала последней менструации. Сердечную деятельность плода можно определить при помощи трансабдоминального датчика при уровне ХГТ 5000-6000 МЕ/мл или через 6-7 нед. от начала последней менструации (с 4-5 нед. беременности).
• Лабораторные тесты. Первичное обследование - Hb и Ht. Анализ мочи на содержание белка и глюкозы. Определение группы крови и Rh-фактора. Влагалищный мазок—АТ к Rh-фактору. Определение титров AT к вирусам краснухи и кори, а также титра HBs-АГ. Цитология шейки матки. Серологическое обследование на сифилис и ВИЧ-инфекцию.
• Гормональные пробы. Диагностика беременности основана на определении содержания ХГТ в плазме и моче женщины. В моче определяют ХГТ и ЛГ, в крови — содержание В-субъединицы ХГТ.
• Дополнительное обследование проводят по показаниям (неблагополучный анамнез, экстрагенитальные заболевания и т. п.). Посев мочи. Посев слизи шейки матки на гонококки и хламидии. Одночасовой тест на толерантность к глюкозе, особенно женщинам с сахарным диабетом в семейном анамнезе, пациенткам с глюкозурией в анамнезе и в случае предыдущих родов крупным плодом (более 4000 г). Анализ крови для выявления серповидно-клеточных эритроцитов. Кожные пробы на туберкулез.
• α-Фетопротеин. Повышение содержания (в 2, 5 раза и больше среднего содержания для данного срока беременности) может указывать на открытые дефекты нервной трубки (например, незаращение дуг позвонков и менингомиелоцеле), омфалоцеле, атрезию двенадцатиперстной кишки. Снижение уровня (в 2 раза меньше среднего содержания для данного срока беременности) бывает у 15-20% женщин, беременных плодом с синдромом Дауна.
• Женщинам старше 35 лет при сроке беременности 16 нед. проводят дополнительное обследование для выявления возможного синдрома Дауна у плода, включающее количественное определение α-фетопротеина, ХГТ и эстриола (тройной скрининговый тест). В 60% необходим дополнительно амниоцентез для исследования хромосомного набора.
• В III триместре беременности повторяют исследования Hb и Ht. Определение содержания AT у несенсибилизированных Rh-отрицательных пациенток (в сроке 28-32 нед.). Профилактическое назначение Rh0- (анти-D) -Ig (200 мкг) для уменьшения вероятности Rh-изоиммунизации Rh-отрицательных женщин, если отец Rh-положителен. Исследование влагалищного мазка.
Амбулаторные посещения
• Частота. При неосложненной беременности в первые 20 нед. женщину необходимо осматривать каждые 4 нед., до 30 нед. - каждые 2 нед., а затем вплоть до родов — каждую неделю. При беременности высокого риска частота осмотров женщин с соматическими или акушерскими осложнениями зависит от характера осложнений. Во многих случаях необходимы консультации других специалистов.
• Наблюдение. Беременная: • АД с отметкой о любых изменениях • Масса тела с отметкой о любых изменениях • Ухудшение состояния:
Головная боль, нарушение зрения, боли в животе, тошнота, рвота, кровотечение, выделения из влагалища и дизурия • Высота стояния дна матки над симфизом • Влагалищный осмотр проводят только в стационаре. Плод: • ЧСС • Размеры плода (абсолютный размер и его изменения в динамике) • Количество амниотической жидкости • Двигательная активность • Предлежание и высота стояния предлежащей плода (в поздние сроки беременности) • Биофизический профиль плода.
• Специальные рекомендации. Пациенток следует проинструктировать о необходимости немедленно связаться с врачом в случае появления следующих опасных симптомов: кровотечения из влагалища, отека лица и пальцев, сильной или продолжительной головной боли, затуманивания зрения, болей в животе, постоянной рвоты, озноба или лихорадка, дизурии, истечения жидкости из влагалища. 
Режим беременной
• Физическая нагрузка. Беременной нет необходимости ограничивать себя в гигиенической гимнастике при условии, что она не вызывает чрезмерной усталости. Строгие ограничения показаны при подозреваемой или подтвержденной истмико-цервикальной недостаточности, обусловленной беременностью артериальной гипертензии, угрозе преждевременных родов и при многоплодной беременности.
• Поездки. Вредных воздействий путешествий не описано; герметичный салон самолета не представляет опасности. Беременная должна двигаться каждые 2 ч, чтобы предотвратить венозный застой в нижних конечностях и развитие тромбофлебита.
• Работа кишечника. Во время беременности часто бывают запоры. Женщина может избежать их путем приема большого количества жидкости, физических упражнений, легких слабительных средств и продуктов с повышенным содержанием грубой растительной клетчатки.
• Половая жизнь. Половые сношения не приносят вреда в течение всей беременности, если нет осложнений, например разрыва плодных оболочек, преждевременных схваток или истмико-цервикальной недостаточности. Простагландины в семенной жидкости и оргазм женщины могут приводить к сокращениям матки при половом акте. Отечественные акушеры рекомендуют воздержание от половых сношений в первые 2-3 мес. беременности.
• Курение. Курящие женщины часто рожают детей с меньшей массой тела (в среднем на 250 г), перинатальная смертность увеличена. Женщине рекомендуют полностью бросить курить во время беременности.
• Алкоголь нарушает рост плода, приводит к развитию аномалий головного мозга и скелета, врожденных пороков сердца. Женщины, страдающие хроническим алкоголизмом, могут родить ребенка с комплексом врожденных пороков, известным как алкогольный синдром плода.
• Большинство лекарственных средств, принимаемых во время беременности, проходит через плаценту и попадает в организм плода; при необходимости назначения лекарственной терапии преимущества должны перевешивать риск лечения. В I триместре беременности лекарственные средства применяют лишь по жизненным показаниям. Возможно продолжительное отрицательное воздействие лекарств (например, диэтилстильбэстрола) на развивающийся плод. Аспирин неблагоприятно воздействует на свертывающую систему плода, а также нарушает связывание билирубина с белками. Применение аспирина, особенно в поздние сроки беременности, противопоказано. Гидантоин (дифенин) может привести к нарушению роста плода, развитию аномалий скелета и ЦНС (гидантоиновый синдром плода). Талидомид может вызнать пороки развития конечностей и нёба (расщелина твердого нёба, или волчья пасть). Возможно тератогенное влияние ретинола (врожденные пороки головного мозга, уха и сердца), особенно в I триместре. Тетрациклин в дальнейшем вызывает образование темных пигментных пятен на поверхности зубов ребенка. Варфарин (кумадин) приводит к кровотечениям и патологии органов зрения (варфариновый синдром плода). Другие лекарства, способные оказать эмбриотоксическое или тератогенное действие: цитостатики (например, метотрексат, циклофосфамид, винкристин), противоопухолевые антибиотики (актиномицин, рубомицин), иммунодепрессанты (азатиоприн, имуран), антитиреоидные, противомалярийные средства, соли лития и т. д.
Питание беременной. Во время беременности нецелесообразно рекомендовать низкокалорийную диету. Допустимое увеличение массы тела во время беременности составляет 9-13, 6 кг. Недостаточная прибавка массы тела может настораживать; если масса тела увеличилась менее чем на 4, 5 кг к сроку 20 нед., то рацион следует пересмотреть.
• Энергетическая ценность пищи для беременной со средней массой тела составляет около 2400 ккал/сут.
• Белки. Во время беременности происходит накопление белка (до 350 г) для подготовки к потерям во время родов. Потребность в белках составляет у взрослой женщины 1, 3 г/(кг • сут), у юной - 1, 5 г/(кг • сут). Белки животного происхождения содержат достаточное количество аминокислот для синтеза новых белков. Рекомендуют мясо, молоко, яйца, сыр, домашнюю птицу и рыбу
• Углеводы. Потребность 350-400 г/сут. В рацион необходимо включить достаточное количество фруктов, ягод, свежих овощных соков, компотов.
• Жиры. Потребность 85-100 г/сут, они поступают в виде сливочного масла, сметаны и растительного масла. Растительное масло содержит незаменимые жирные кислоты, витамин Е.
• Минеральные вещества. Железо. У многих женщин запасы железа снижены в связи с потерей крови во время менструаций (в России около 20% женщин страдают железодефицитной анемией I степени). Во время беременности запасы железа могут истощиться еще больше. Дополнительное количество железа необходимо как для плода, так и для увеличенного объема крови беременной. Для образования Hb плод использует ресурсы организма беременной - железо, белок, витамины, соли микроэлементы. В III триместре беременности до 200—400 мг железа превращается в плаценте в ферритин, поступает к плоду и накапливается в таком виде в его печени. Необходимо 30-60 мг железа ежедневно. Железо содержится в печени, красном мясе, яблоках, черной смородине, сушеных фруктах. Кальций. Рекомендуемое потребление кальция 1200 мг/сут. Для получения такого количества кальция достаточно выпивать 1, 14 л молока (предпочтительнее снятого) каждый день. Другие источники — творог и молочные продукты, включая сыр и йогурт. Судороги икроножных мышц (чаще возникающие ночью) - классический симптом дефицита кальция у беременной. Натрий. Ограничивать употребление натрия не советуют, так как прогестерон способствует его выведению из организма. Не оправдано также использование диуретиков во время беременности.
• Витамины. Фолиевая кислота. Суточная потребность 800 мкг. Ежедневно к пище необходимо добавлять 1 мг фолиевой кислоты. Дефицит фолатов у женщины может привести к различным осложнениям, включая отслойку плаценты, артериальную гипертензию во время беременности, аномалии плода (например, дефекты нервной трубки). Витамин В12 содержится в натуральном виде только в продуктах животного происхождения (мясо, рыба). У вегетарианцев содержание витамина В12 может быть низким, беременные женщины-вегетарианки должны принимать его дополнительно (в таблетках). Витамин С. Суточная доза 80 мг. Большие дозы (1 г и более) витамина С, принимаемые для профилактики простуды, могут вредно влиять на плод.
БЕРЕМЕННОСТЬ МНОГОПЛОДНАЯ
Многоплодная беременность - беременность с развитием двух эмбрионов (плодов) или более. Многоплодные роды — роды, закончившиеся рождением более чем одного ребенка. Близнецы - дети, родившиеся от многоплодной беременности.
Код по МКБ-10 • 030 Многоплодная беременность. 
Статистика. Частота рождения близнецов - 0, 4-1, 6%, среди них преобладают мальчики.
• Многоплодная беременность может возникать в результате оплодотворения двух одновременно созревших яйцеклеток и более, а также при развитии двух эмбрионов или более из одной оплодотворенной яйцеклетки (полиэмбриония).
• Многоплодная беременность чаще возникает у женщин старшего возраста и при аномалиях развития матки (раздвоение матки). Многоплодная беременность часто наступает после стимуляции овуляции.
• Близнецов из разных яйцеклеток называют двуяйцовыми (многояйцовыми), возникших из одной — однояйцовыми. Тройни могут быть однояйцовыми, разнояйцовыми, возможно появление двух однояйцовых и одного одиночного плода. Четверни могут быть однояйцовыми, разнояйцовыми, двумя двойнями, тройней с одним одиночным плодом.
• Двуяйцовая двойня - оплодотворенные яйцеклетки развиваются независимо друг от друга. После имплантации у каждого эмбриона образуется свой амнион и свой хорион; в дальнейшем каждый близнец имеет свою плаценту, системы кровообращения раздельны. Если имплантация яйцеклеток произошла вдали друг от друга, то края плацент не соприкасаются; каждый эмбрион, кроме хориона и амниона, имеет свою капсульную оболочку. При имплантации на близком расстоянии эмбрионы имеют общую децидуальную оболочку. Края обеих плацент соприкасаются. Перегородка между двумя плодными мешками состоит из четырех оболочек: двух водных и двух ворсистых. Каждая плацента имеет самостоятельную сосудистую сеть. Иногда между сосудами плацент образуются анастомозы, что может быть причиной неравномерного кровоснабжения близнецов и неодинакового их развития. Двуяйцовые двойни могут быть однополыми и разнополыми. Группа крови у них может быть одинаковой или различной.
• Однояйцовая двойня - однояйцовые близнецы имеют одну плаценту, капсулярная и ворсистая оболочки у них общие; сосуды близнецов сообщаются многочисленными анастомозами. Как правило, перегородка между плодными мешками состоит из двух водных оболочек, т. е. каждый из близнецов имеет собственную оболочку (биамниотическая двойня). Реже водная оболочка бывает общей (моноамниотическая двойня), в этом случае возможно сращение близнецов. Однояйцовые близнецы гено- и фенотипически идентичны.
Течение многоплодной беременности
• Раньше, чем при нормально протекающей одноплодной беременности, появляются утомляемость, одышка, учащение мочеиспускания и запоры.
• Чаще возникают осложнения: токсикоз, расширение вен нижних конечностей, многоводие одного из плодов, преждевременное прерывание многоплодной беременности, низкая масса тела новорожденных;
Разница в массе тела близнецов от 200—300 г до 1 кг и больше, функциональная незрелость плода, чаще возникающая при тройне, четверне и т. д., внутриутробная гибель одного плода (синдром исчезновения Двойни).
• Положение плодов в полости матки - оба плода находятся в продольном положении в одинаковом предлежании (головное или тазовое) либо один плод предлежит головкой, другой - тазовым концом. При продольном положении один плод может заслонять другой, находясь впереди него, что затрудняет диагностику. Продольное положение одного плода при поперечном положении другого наблюдают редко, реже всего оба плода находятся в поперечном положении. 
Диагностика
• Увеличение матки происходит быстрее, и ее величина не соответствует сроку беременности. Непостоянные и недостаточно достоверные признаки: если близнецы находятся в продольном положении, то на передней поверхности матки образуется продольное углубление; при поперечном положении обоих плодов углубление расположено горизонтально. Матка принимает седловидную форму (её углы выпячиваются, в области дна образуется углубление).
• Небольшие размеры предлежащей части по сравнению с объемом матки.
• Определение крупных частей плода в разных отделах живота.
• Определение в матке трех крупных частей плода и более при акушерском исследовании (например, двух головок и одного тазового конца).
• Два пункта отчетливого сердцебиения плода в разных местах матки с зоной молчания между ними, причем разница ЧСС не менее 10 в минуту.
• УЗИ позволяет диагностировать многоплодие с первой половины беременности.
Течение родов может быть нормальным, но осложнения возникают значительно чаще, чем при одноплодной беременности, - многоплодные беременность и роды относят к состояниям, пограничным между физиологическими и патологическими.
• Нормальное течение. Раскрытие зева, разрыв одного плодного пузыря и рождение первого плода. Пауза в родовой деятельности (15-30 мин). Происходит усиление ретракции мышц матки, и матка приспосабливается к уменьшенному размеру. Возобновление родовой деятельности, разрыв второго плодного пузыря и рождение второго плода. Рождение последа обоих плодов.
• Осложнения. Преждевременные роды с осложнениями (преждевременное отхождение околоплодных вод, неправильное положение плода, аномалии родовой деятельности, кровотечение и др.). Преждевременное отхождение околоплодных вод первого плода, приводящее к замедлению сглаживания шейки матки и раскрытия зева; сопровождается слабостью родовой деятельности. Слабость родовых сил из-за перерастяжения мышц матки, выключения из сокращения участка миометрия, в котором расположены две плаценты. В связи со слабостью родовой деятельности период раскрытия затягивается, роженица утомляется, что еще больше угнетает родовую деятельность. Нередко затягивается также период изгнания. Преждевременная отслойка плаценты одного из близнецов (или общей плаценты) после рождения первого плода. Возникают сильное кровотечение и асфиксия неродившегося плода. Изменение положения плода в матке при плохой ретракции мускулатуры после рождения первого плода. При переходе в поперечное положение роды без применения акушерских операций невозможны. Сцепление близнецов (коллизия) возникает при одновременном вступлении в таз головок обоих близнецов, когда первый плод рождается в тазовом предлежании, а второй - в головном. Возможны и другие варианты. Мертворождение. Кровотечение в последовом периоде может возникнуть из-за неполной отслойки плаценты или задержки в матке отслоившейся плаценты вследствие недостаточной сократительной способности перерастянутой матки. Замедленная инволюция матки в послеродовом периоде. Послеродовые заболевания вследствие замедленной инволюции, осложнений, хирургических вмешательств.
 Ведение родов
• Тщательное наблюдение за состоянием роженицы и плодов, динамикой родов, функциями мочевого пузыря и кишечника.
• Медикаментозная стимуляция при слабости родовой деятельности.
• Профилактика асфиксии плода: сигетин (2—4 мл 1% р-ра на 20— 40 мл 20% р-ра глюкозы в/в); ингаляция увлажненного кислорода, кокарбоксилаза (50-100 мг в/м), нифедипин по 10 мг внутрь трижды через 15 мин, 1 мл 5% р-ра унитиола на 10 кг массы тела роженицы с сочетании с 5% р-ром аскорбиновой кислоты в/м или в/в. Одновременно в/м вводят 2 мл 10% р-ра токоферола.
• Тщательная перевязка материнского конца пуповины после рождения первого плода. При однояйцовой двойне возможна внутриутробная гибель второго плода из-за кровотечения из культи пуповины.
• После рождения первого плода проводят наружное исследование, выясняют положение и сердцебиение второго плода.
• Если второй плод не рождается в течение 30 мин, необходимо вскрытие второго плодного пузыря.
• При поперечном положении второго плода проводят классический поворот плода на ножку и извлекают его из родовых путей.
• При асфиксии плода или кровотечении показаны немедленный поворот и извлечение плода (если головка находится высоко) или наложение акушерских щипцов (если головка находится в полости или выходе таза).
• При тазовом предлежании извлекают плод за ножку или паховой сгиб.
• В последовом периоде вводят в/м 1 мл питуитрина или в/в капельно Окситоцин для профилактики кровотечения. При возникновении кровотечения послед удаляют наружными приемами или рукой, введенной в полость матки.
• В послеродовом периоде показано тщательное наблюдение за состоянием родильницы, сокращением матки и количеством теряемой крови.
• Тщательный контроль и уход за близнецами.
БЕРЕМЕННОСТЬ ПЕРЕНОШЕННАЯ
Термин «переношенная беременность» применяют для описания синдрома нарушения созревания плода при беременности, продолжающейся более 42 нед. Роды при перенашивании называют запоздалыми.
Код по МКБ-10 • 048 Переношенная беременность.
Статистика. 10% всех беременностей продолжаются более 42 нед., из них 14% длятся более 43 нед. Чаще наблюдают у первобеременных, возраст которых больше или меньше среднего детородного возраста, и у женщин, имевших 6 беременностей и более, закончившихся рождением жизнеспособного ребенка. Перинатальная смертность при переношенной беременности выше, чем при доношенной.
Причины. Нарушение в конце беременности гормонального баланса:
повышение концентраций прогестерона и ХГТ, снижение содержания эстрогенов • Повышенное содержание токоферола • Нарушение обмена веществ и связанное с ним ожирение • Внутриутробная задержка роста плода • Запоздалое биологическое созревание нервно-мышечного аппарата матки.
Клиническое значение
• Синдром нарушения созревания. В норме после 40 нед. рост плода замедляется, а в 42 нед. практически прекращается. Синдром нарушения созревания наблюдают у 30% переношенных детей и у 3% доношенных: слабое развитие подкожной клетчатки, сухая, морщинистая и потрескавшаяся кожа; при сильном перенашивании — мацерация отдельных участков, окрашенные меконием кожа, плодные оболочки и пуповина, длинные ногти, сыровидная смазка только в области шеи и паховых складок.
• Вторичное поражение плода в связи с плацентарной недостаточностью, обусловленной старением плаценты (из-за резкого снижения метаболической и дыхательной функций). Гипоксия плода часто бывает причиной различной перинатальной патологии.
Диагностика. Отсутствие родовой деятельности в предполагаемый срок родов • Ухудшение сердечной деятельности плода (приглушение сердечных тонов плода, появление преходящей аритмии) • Уменьшение окружности живота при целом плодном пузыре из-за всасывания околоплодных вод • Окрашивание околоплодных вод меконием (определяют с помощью амниоскопии или при отхождении вод) — имеют грязно-зеленый цвет, более густую консистенцию (особенно к 44 нед.) • Лабораторные методы. Микроскопическое исследование секрета молочных желез: находят молозивные тельца. Цитологическое исследование влагалищного содержимого: для переношенной беременности характерен IV тип влагалищных мазков - поверхностные клетки составляют 40—80%, промежуточных клеток мало, ладьевидных клеток нет. Кариопикнотический индекс достигает 40%. Эозинофильный индекс возрастает до 20%. 
Оценка антенатального риска для переношенного плода
• Биохимические исследования. Содержание эстриола в моче беременной • Около 90% общего количества предшественников эстриола синтезируется в надпочечниках плода, более 90% суммарного количества эстрогенов в моче у беременной составляет эстриол • Экскреция эстриола. Необходимо определять экскрецию эстриола в течение нескольких дней или недель. Обычно уровень ниже 12 мг/сут или резкое его падение (ниже 10-й процентили) — признак неблагополучия плода. Для выявления патологии плода можно ориентироваться также на содержание эстриола в плазме крови беременной. Недостаточное содержание эстриола может приводить к внутриутробной задержке роста плода. Хорионический соматомаммотропин (СМТ) - белковый гормон, секретируемый плацентой. Содержание СМТ пропорционально массе плода и плаценты. Содержание СМТ значительно ниже в 75% случаев переношенных беременностей, когда у новорожденного были признаки нарушения созревания. Необходимо проведение серии исследований уровня СМТ (как для эстриола).
• Амниотическая жидкость. УЗИ используют для определения объема амниотической жидкости. Плацентарная недостаточность сопровождается маловодием. Амниоцентез помогает определить степень зрелости плода и уточнить срок беременности. Уровни эстриола и СМТ в амниотической жидкости при переношенной беременности не имеют прогностического значения. Выявление мекония в амниотической жидкости чаще всего свидетельствует о гипоксии плода.
• Сердечная деятельность плода. Бесстрессовый тест - изучение реакции ССС плода на его движения. В норме при шевелении ЧСС плода увеличивается: за 30 мин отмечают 3 движения плода или более, сопровождающихся ускорением ЧСС по крайней мере на 15 в течение 15 с (тест положительный). Если в ответ на движения плода ЧСС увеличивается менее чем в 80% определений, тест сомнительный. Отрицательный результат теста (отсутствие изменений ЧСС при шевелениях плода) свидетельствует о гипоксии плода. Сократительный стрессовый (окситоциновый) тест - изучение реакции ССС плода на сокращения матки при внутривенном введении Окситоцина (0, 01 ЕД на 1 мл 5% р-ра глюкозы или 0, 9% р-ра NaCl) позволяет судить о состоянии фетоплацентарной системы. В норме при скорости введения 1 мл/мин в течение 10 мин возникает не менее 3 сокращений матки, в ответ на каждое сокращение регистрируют кратковременное повышение или раннее непродолжительное снижение ЧСС (тест положительный). Появление поздних или W-образных замедлений ЧСС, а также потеря вариабельности от одного сердечного сокращения к другому (тест отрицательный) - признаки фетоплацентарной недостаточности.
• Биофизический профиль - комплекс тестов, предназначенных для определения состояния плода в антенатальном периоде. Показатели профиля: бесстрессовый тест, дыхательные движения плода, мышечный тонус плода, движения плода, количество амниотической жидкости.
Ведение
• Если диагноз переношенной беременности не вызывает сомнений, необходимо решать вопрос о родоразрешении после определения биологической готовности матки к родам. Зрелость шейки матки определяют по специальной шкале, учитывая выраженность четырех признаков:
консистенция шейки матки, ее длина, проходимость шеечного канала и расположение шейки матки по отношению к проводной оси таза. Каждый признак оценивают в баллах от 0 до 6 баллов (0-2 - незрелая шейка, 3-4 - недостаточно зрелая, 5-6 - зрелая). Определяют чувствительность матки к Окситоцину (окситоциновый тест по Смиту): 0, 1 ЕД Окситоцина разводят в 10 мл дистиллированной воды и вводят в/в по 0, 01 ЕД Окситоцина с интервалом 1 мин до первого сокращения матки. Если сокращение наступает на 1-3-й минуте, к вызыванию родовой деятельности можно приступать в этот же день.
• Методы родовозбуждения. При переношенной беременности показано родоразрешение, если возможно ухудшение состояния плода или срок беременности превышает 42 нед. Окситоцин. Эффективность метода зависит от состояния шейки матки. Несглаженная, незрелая шейка матки может не отреагировать на стимуляцию Окситоцином из-за отсутствия щелевых контактов между гладкомышечными клетками шейки матки. Аппликация простагландинового геля на шейку матки за день до планируемой инфузии Окситоцина часто вызывает формирование щелевых контактов в шейке матки, что приводит к успешной стимуляции родов на следующий день. Показания к родоразрешению путем кесарева сечения • Крупный плод • Тазовое предлежание у первородящей старше 30 лет • Поперечное положение плода • Продольный рубец на матке.

БЕРЕМЕННОСТЬ ЭКТОПИЧЕСКАЯ
Беременность называют эктопической, если имплантация произошла вне полости матки. Наиболее частое место имплантации - маточные трубы (98%), реже - яичник, рудиментарный рог матки, брюшная полость.
Код по МКБ-10 • 000 Эктопическая беременность.
Статистика. Частота - 1: 200 беременностей.
Этиология. Инфекции органов малого таза. Хронический сальпингит (обнаруживают в 30-50% случаев эктопической беременности) • Сужение маточной трубы: врожденные дефекты маточной трубы, доброкачественные опухоли или кисты трубы, фибромиомы матки в области трубного угла, эндометриоз труб, околотрубные спайки (возникающие вторично при аппендиците или после операций на органах малого таза или брюшной полости), хирургические вмешательства на маточных трубах • Миграция оплодотворенной яйцеклетки. У большинства женщин желтое тело обнаруживают в яичнике на стороне, противоположной локализации эктопической беременности • ВМС.
Классификация
• Абдоминальная (брюшная) беременность. Развивается в ограниченном пространстве брюшной полости. Может быть первичной и вторичной. Первичная брюшная беременность (возникает редко) - имплантация плодного яйца в брыжейке кишечника, широкой связке матки или других органах. Вторичная брюшная беременность возникает при выталкивании плодного яйца из трубы в брюшную полость или при вторичной имплантации живого эмбриона после разрыва трубной беременности. В редких случаях происходит донашивание брюшной беременности до срока родов.
• Трубная беременность: ампулярная (55%); интерстициальная (межуточная) (2%); перешеечная (25%); фимбриальная (17%). • Яичниковая беременность.
Другие формы внематочной беременности: шеечная; комбинированная; в рудиментарном роге матки; внутрисвязочная; в брыжейке матки.
Клиника разрыва трубы. Внезапно возникают резкие боли внизу живота и в паху, иррадиирущие в плечо, лопатку, прямую кишку • Частые симптомы: холодный пот, потеря сознания • Падение АД, слабый частый пульс, бледность кожных покровов и слизистых оболочек. Живот при пальпации болезнен со стороны разрыва, симптом Щеткина - Блюмберга слабоположителен. Перкуторно признаки свободной жидкости в брюшной полости • Влагалищное исследование: матка незначительно увеличена, мягкая, более подвижная, чем обычно (плавающая матка); пастозность в области придатков матки; задний свод влагалища уплощен или выпячен, резко болезнен при пальпации (крик Дугласа); при попытке смещения шейки матки кпереди возникает резкая боль.
Трубный аборт. Приступообразные боли внизу живота, кровянистые выделения, кратковременные обморочные состояния • Влагалищное исследование: матка мягкая, слегка увеличена; пальпируется опухолевидное образование в области одного из придатков болезненное, малоподвижное; болезненность при смещении матки кпереди и при пальпации заднего свода влагалища выражена слабее, чем при разрыве трубы; нередко из полости матки выделяется децидуальная оболочка • При гистологическом исследовании выделившейся децидуальной оболочки или соскоба слизистой оболочки тела матки выявляют элементы децидуальной ткани без элементов хориона.
Методы исследования
• Определение в сыворотке крови β-субъединицы ХГТ положительно во всех случаях эктопической беременности, а проба на ХГТ в моче положительна только в 50% случаев. Скорость нарастания уровня ХГТ в крови помогает дифференцировать нормальную и патологическую (эктопическую или неразвивающуюся) беременность; при нормальной беременности уровень ХГТ в крови удваивается каждые 2 дня. При пороговом уровне ХГТ 6000 мМЕ/мл маточную беременность выявляют при УЗИ. Если в полости матки нет эмбриона, можно предположить эктопическую беременность.
• УЗИ органов малого таза помогает исключить эктопическую беременность, если в полости матки четко определяют плодное яйцо через 7 нед. после последней менструации; этот срок беременности коррелирует с уровнем ХГТ 5000—6000 мМЕ/мл. Выявление увеличенной матки и яичника при УЗИ не имеет диагностической ценности, так как эти признаки свойственны ранней маточной беременности и существующему желтому телу.
• Трансвагинальное УЗИ выявляет плодное яйцо раньше трансабдоминальной эхографии. Плодное яйцо в полости матки можно обнаружить при уровне ХГТ 1500-2000 мМЕ/мл, соответствующем 6 нед. беременности. Следовательно, с помощью трансвагинального УЗИ эктопическую беременность можно исключить на 4—6 дней раньше, чем при трансабдоминальном УЗИ.
• Кульдоцентез (пункцию прямокишечно-маточного углубления) проводят для выявления свободной крови в брюшной полости при жалобах на острую боль внизу живота в сочетании с патологическим кровотечением, обмороком или шоком. Иглу 18-го размера вводят через задний свод влагалища в прямокишечно-маточное углубление для получения жидкости. Нормальное содержимое шприца - 3-5 мл прозрачной жидкости желтоватого цвета. При наличии крови в брюшной полости получают темную жидкую кровь. Содержимого в шприце может не быть при спайках или при организации сгустков крови, что не исключает диагноза внематочной беременности.
• Лапароскопия и кульдоскопия дают возможность осмотреть маточные трубы и яичники, если диагноз вызывает сомнение. Риск, связанный с лапароскопией, гораздо меньше, чем риск серьезных последствий при недиагностированной эктопической беременности.
Гистологическое исследование эндометрия. При выскабливании полости матки по поводу патологического кровотечения (например, при подозрении на самопроизвольный аборт) полученная децидуальная ткань без ворсин хориона в образцах эндометрия указывает на эктопическую беременность. Дополнительно при изучении мазков можно выявить феномен Ариас-Стеллы - атипичные клетки в эндометрии с набуханием, вакуолизацией протоплазмы, гиперхромазией, гипертрофией ядер с фрагментацией, появляющиеся в ответ на гормональные изменения при беременности.
Дифференциальная диагностика. Перекрут кисты яичника или острый аппендицит • Прерывание маточной беременности • Кровоизлияние в желтое тело при нормальной маточной беременности (апоплексия яичника).
Хирургическое лечение
• Сальпингоовариэктомия до недавнего времени была методом выбора при нормальном состоянии придатков с противоположной стороны и желательной беременности. Однако удаление нормального яичника не оправдано, несмотря на необходимость удаления трубы, в связи с потенциальной возможностью оплодотворения in vitro в дальнейшем, для чего необходимо максимально возможное сохранение генеративного потенциала.
• Сальпингэктомия - наилучший метод при прервавшейся эктопической беременности со значительным кровотечением. Операцию и гемотрансфузию начинают одновременно. Сразу после вскрытия брюшной полости можно начать аутореинфузию крови, излившейся в брюшную полость, что быстро выводит больных из тяжелого состояния. Реинфузия противопоказана при давно прервавшейся внематочной беременности.
• При прогрессирующей трубной беременности возможен более щадящий метод лечения.
- Сальпингостомия. При расположении плодного яйца в середине трубы для удаления имплантированной бластоцисты выполняют продольную сальпингостомию (вскрытие просвета трубы); сальпингостому после удаления плодного яйца обычно не закрывают.
- Сегментарная резекция маточной трубы. Удаляют сегмент трубы несущий плодное яйцо, и выполняют анастомоз двух концов трубы Концы трубы можно перевязать и соединить анастомозом позднее.
- Оперативная лапароскопия - новый метод лечения, постепенно заменяющий традиционную лапаротомию • Термокоагуляция и рассечение применяются как для частичной, так и для тотальной сальпингэктомии • Продольная сальпингостомия может быть выполнена с помощью различных аппаратов - электрокаутера высокой мощности, углеродного (СО2) или оптико-волоконного лазера • Преимущества оперативной лапароскопии: сокращение продолжительности операции, послеоперационного периода и пребывания в стационаре.
Лекарственная терапия
• При трубной беременности без разрыва маточной трубы, после неэффективной сальпингостомии - метотрексат (основной препарат).
• При брюшной беременности при оставшейся после удаления плода плаценте — метотрексат (дополнительное лечение). Метотрексат 1 мг/кг в/м через день, чередуя с лейковорином (кальция фолинат) по 0, 1 мг/кг в/м (не более 4 инъекций метотрексата) или по 50 мг на 1 м2 поверхности тела однократно без прикрытия лейковорином; при отсутствии эффекта лечение можно повторить один раз.
• Противопоказание - псориаз.
• Меры предосторожности — необходимо исследование содержания в крови лейкоцитов и тромбоцитов 2 раза в неделю во время лечения и 1 раз в неделю в течение 1 мес. по окончании лечения. Побочные эффекты метотрексата: гепато-, нефро- и нейротоксичность; изъязвление слизистой оболочки полости рта, тошнота, диарея. Возможно острое кровотечение из места эктопической беременности спустя 1—2 нед. после начала терапии метотрексатом; иногда необходима лапаротомия.
• Альтернативный препарат - дактиномицин.
Ведение больной. С 4-5-го дня послеоперационного периода начинают общеукрепляющую, гемостимулирующую, десенсибилизирующую терапию, физиотерапию. В течение 5—6 мес. после операции проводят 3 курса реабилитационной терапии. Затем рекомендовано санаторно-курортное лечение.
Осложнения. Кровотечение и гиповолемический шок • Инфицирование • Бесплодие • Острая постгеморрагическая анемия • ДВС.
Прогноз. У 40% пациенток беременность в будущем невозможна. Из 50% вновь забеременевших женщин у 12% повторно возникает эктопическая беременность и у 15—20% возможен спонтанный аборт. Из-за высокого риска повторной эктопической беременности женщина должна знать о необходимости немедленного обращения к врачу при задержке менструации для определения локализации новой беременности. Материнская смертность от внематочной беременности в России в 1995 г. составила 3,89 на 100 000 беременностей, закончившихся рождением живого ребенка.
РВОТА БЕРЕМЕННЫХ
Рвота беременных сопровождается отвращением к пище, нарушением функций нервной системы и внутренних органов, может привести к нарушениям водного и электролитного баланса. Обычно наблюдают в первые 8-20 нед. беременности.
Код по МКБ-10 • 021 Чрезмерная рвота беременных.
Патоморфология. Жировая дистрофия печени • Поражение почечных канальцев • Поражение миокарда • Петехиальные кровоизлияния в мозг.
Классификация и клиническая картина. Легкая степень - рвота несколько раз в день, общее состояние удовлетворительное, температура тела, пульс, диурез нормальные, масса тела не снижена • Средняя степень - рвота до 10 раз в сутки, обезвоживание организма. Пульс учащен до 100-120 в минуту, температура тела субфебрильная. Кожа сухая, диурез снижен, нарушение углеводного, жирового, водно-солевого обмена • Тяжелая степень (неукротимая, или чрезмерная, рвота) сопровождается эксикозом, быстро снижается масса тела, возникают иктеричность кожи и слизистых оболочек, запах ацетона изо рта, резко нарушены все виды обмена, возможны признаки поражения ЦНС с развитием комы и летальные исходом.
Лабораторные исследования. Анализ крови: снижение концентрации электролитов и протеинов в плазме • Анализ мочи: глюкозурия, альбуминурия, зернистые цилиндры, гематурия (редко), увеличение содержания мочевой кислоты.
Дифференциальная диагностика. Гастроэнтерит • Гастрит • Рефлюксэзофагит • Язвенная болезнь • Холецистит • Холелитиаз • Пиелонефрит.
Лечение
Рекомендуют избегать пряностей и жирной пищи.
Лекарственная терапия. Коррекция ацидоза, дегидратации, нарушений обмена электролитов • Пиридоксин 10-30 мг в/в ежедневно • Антигистаминные средства, например дифенгидрамин (димедрол) 25—50 мг каждые 4-6 ч или дименгидранат • Производные фенотиазина, например прохлорперазин (метеразин) или прометазин (дипразин) • Дроперидол 1, 25—2, 5 мг в/м 1—3 раза в сутки в течение 5—7 дней.
Меры предосторожности. Производные фенотиазина могут привести к удлинению желтушного периода у новорожденного, появлению экстрапирамидных нарушений, гипер-  или гипорефлексии.
Хирургическое лечение — прерывание беременности по жизненным показаниям.
Осложнения. При потере массы тела более 5% высок риск задержки развития и аномалий плода • Геморрагический ретинит • Поражение печени • Расстройство функций ЦНС, иногда до комы.
Течение и прогноз. При потере массы тела на 5% и менее прогноз благоприятный. При возникновении геморрагического ретинита смертность 50%.
АБОРТ САМОПРОИЗВОЛЬНЫЙ
Аборт - прерывание беременности до срока, когда плод становится жизнеспособным (т. е. способным к существованию вне матки).
Самопроизвольный аборт (выкидыш) - изгнание эмбриона или плода с плодными оболочками без медицинского или механического вмешательства. Потенциально жизнеспособным считают плод, рожденный не ранее 22 нед. гестации с массой тела не менее 500 г. Отличие аборта от преждевременных родов: при преждевременных родах рождается недоношенный ребенок (новорожденный, достигший срока жизнеспособности, но родившийся до 37 нед. гестации).
Код по МКБ-10 • 003 Самопроизвольный аборт.
Частота. В 40% случаев после оплодотворения яйцеклетки происходит спонтанный аборт • Большую часть спонтанных абортов не выявляют, поскольку изгнание оплодотворенной/имплантированной яйцеклетки происходит в ранний период беременности (до появления аменореи и других клинических признаков беременности) • Приблизительно 10-15% всех установленных беременностей заканчивается клинически диагностированным спонтанным абортом • Внутриматочные средства (ВМС) и аборт: частота самопроизвольных абортов составляет около 50%, если ВМС удерживается в матке. При наступившей беременности рекомендуют удаление ВМС во избежание инфицирования. При удалении ВМС на раннем сроке беременности частота самопроизвольных абортов составляет приблизительно 20-30%. Частота наступления беременности при использовании ВМС составляет 2-3 случая на 100 женщин в год.
Преобладающий возраст. Молодой (моложе 15 лет) • У женщин старше 35 лет риск спонтанного аборта в 3 раза выше, чем у женщин моложе 30 лет.
Классификация абортов. Выделяют ранний (до 16 нед.) и поздний (с 16 до 28 нед.) выкидыши. По клиническому течению различают угрожающий аборт, начавшийся аборт, аборт в ходу, неполный аборт, полный аборт (подробнее см. Клиническая картина).
Этиология • В большинстве случаев причина спонтанного аборта неизвестна. Наиболее часто к спонтанному аборту приводят хромосомные нарушения (у концептуса/эмбриона/плода) • Дефектная имплантация оплодотворенной яйцеклетки • Эндокринные нарушения • Инфекционные заболевания • Отравления (включая лекарственное и алкогольное) • Плацентарная недостаточность • Дефект сперматозоида • Травма • Терапевтические или криминальные вмешательства.
Генетические аспекты. Хромосомные нарушения у плода (реже у беременной) значительно увеличивают частоту спонтанных абортов.
Факторы риска. Хромосомные нарушения у плода (100-кратное увеличение частоты спонтанных абортов) • Патология матки • Алкоголь/ наркотические средства « Избыточное употребление кофеина (более 2 чашек кофе в день) достоверно увеличивает риск аборта • Возраст беременной старше 35 лет • Соматические заболевания (например, сахарный диабет, заболевания щитовидной железы) • Инфицирование некоторыми вирусами или бактериями.
Клиническая картина (при ранее диагностированной маточной беременности). Кровотечение из половых путей (отделяемое розового или коричневатого цвета) • Сокращения матки • Раскрытие шейки матки
• Нарушение целостности плодных оболочек • Выделение плодного яйца, его частей или нежизнеспособного плода • Лихорадка • Возможен шок • Мягкая увеличенная матка • Особенности клиники в зависимости от стадии аборта: угрожающий аборт проявляется болями и тяжестью внизу живота, кровотечением и сокращениями матки без раскрытия шейки матки. Тактика ведения - постельный режим и наблюдение. Начавшийся аборт сопровождается кровотечением, разрывом плодных оболочек, сокращениями миометрия и раскрытием шейки матки. Показано выскабливание матки тупой кюреткой (острую кюретку не используют). Аборт в ходу - раскрытие шейки матки, нарушение Целостности плодных оболочек и выделение плодного яйца или его частей при кровотечении. Неполный аборт - часть тканей остается в полости матки. Показано удаление оставшихся тканей из матки с помощью кюретажа. Неполный самопроизвольный аборт чаще происходит после 10 нед. беременности; плацента и плод изгоняются по отдельности. Плацента может сохраняться целиком или частично, что приводит к длительным кровотечениям (иногда профузным). Полный аборт - полное изгнание эмбриона, плода, оболочек.
Лабораторные исследования. Бактериальный посев на стрептококки группы В, гонококки и хламидии • Кровь: Hb (снижение), Ht (снижение) • ХГТ—маркер предполагаемой беременности. ХГТ (или его β-субъединицу) можно обнаружить в моче или плазме крови качественными и количественными методами. Тест-системы для ранней диагностики беременности позволяют выявить ХГТ в концентрированной моче в течение первых 2 нед. после овуляции. Исследование плазмы крови на β-субъединицу ХГТ позволяет предположительно диагностировать беременность (если произошла имплантация) через 1 нед. после овуляции и за 1 нед. до ожидаемой менструации. ХГТ - критерий состояния эмбриона/плода. Концентрация ХГТ в плазме крови быстро возрастает от 2 до 9 нед. беременности. Если содержание ХГТ стабильно или снижается, жизнеспособность плода и нормальное течение беременности сомнительны • Прогестерон. При нормальном течении маточной беременности содержание прогестерона более 25 нг/мл, при эктопической беременности и нежизнеспособности эмбриона/плода концентрация ниже. Содержание прогестерона менее 5 нг/мл — бесспорный признак эктопической беременности или нежизнеспособности эмбриона/плода • Препараты, влияющие на результаты. Гепарин и этилендиаминтетрауксусная кислота (ЭДТА) изменяют концентрацию ХГТ в плазме крови • Фенотиазины изменяют содержание ХГТ в моче • Заболевания, влияющие на результаты. Значительная протеинурия, гематурия, увеличение СОЭ влияют на содержание ХГТ в моче.
Специальные исследования. Патоморфология. Фрагменты зародыша в отделяемом из полости матки • УЗИ для исключения эктопической беременности и определения жизнеспособности эмбриона/плода. С помощью УЗИ можно подтвердить диагноз маточной беременности, начиная с 4 или 5 нед. • Исследование в зеркалах для определения источника кровотечения. Получение бактериальных культур для выявления стрептококков группы В, гонококков и хламидий. Бактериальный посев мочи, взятой катетером • Бимануальное влагалищное исследование для оценки размера и консистенции матки, степени раскрытия шейки матки. Оценка размеров и чувствительности придатков матки.
Дифференциальная диагностика
• Эктопическая беременность (имплантация вне полости матки) потенциально опасное для жизни состояние, трудно отличимое от угрожающего аборта. При влагалищном исследовании — несоответствие размеров матки сроку задержки менструаций, объемное образование по боковой поверхности матки, нависание сводов влагалища, резкая болезненность при давлении на шейку матки и задний свод влагалища. УЗИ позволяет быстро дифференцировать эктопическую и маточную беременность. С помощью трансвагинального УЗИ маточную беременность выявляют, начиная с 32-дневного срока (при содержании ХГТ 1000-2000 мМЕ/мл). При отсутствии плодного яйца в полости матки (по данным трансвагинального УЗИ) и концентрации ХГТ в плазме крови более 1000 мМЕ/мл необходимо исключить эктопическую беременность. Если произошел разрыв маточной трубы, при кульдоцентезе обнаруживают кровь в брюшной полости.
• Полипы, новообразования и воспалительные процессы в шейке матки могут вызывать влагалищные кровотечения, которые не сопровождаются болью и сокращениями матки, причину выявляют при исследовании в зеркалах.
• Пузырный занос (пролиферация элементов трофобласта, заполняющего полость матки) обычно заканчивается абортом на сроке менее 20 нед. Перед абортом часто возникают кровянистые выделения. При влагалищном исследовании несоответствие размеров матки сроку задержки менструации (матка увеличена сильнее). Уже в первую половину беременности появляются признаки гестоза, у 50% пациенток образуются тека-лютеиновые кисты. Диагноз ставят на основании УЗИ: в полости матки обнаруживают разрастания, напоминающие гроздья винограда. В плазме крови выявляют ХГТ.
• Дисменорея. Клиническая картина может напоминать спонтанный аборт, но в плазме крови ХГТ не находят.
Признаки беременности. Достоверные: регистрация сердечных тонов плода (обычно дополнительно проводят допплеровское исследование, но не ранее чем на 9-й неделе беременности) и визуализация плода/плаценты при УЗИ • Вероятные: увеличение матки с одновременным увеличением живота, размягчение шейки матки, аменорея, болезненность и отечность молочных желез, увеличение содержания ХГТ в моче и крови.
Лечение
• При угрозе прерывания беременности и начавшемся аборте показаны госпитализация, постельный режим, психотерапия, седативные средства, спазмолитики, витамин Е, эндоназальная гальванизация, иглорефлексотерапия.
• Под контролем уровня гормонов проводят корригирующую заместительную терапию - после 8 нед. беременности прогестерон в течение 7 Дней, можно в сочетании с мизопростолом по 0, 0125-0, 025 мг/сут.
• Во II триместре беременности показана токолитическая терапия (партусистен, бриканил, ритодрин).
• Лечение при аборте в ходу, неполном и полном аборте состоит в Удалении плодного яйца или его остатков и сгустков крови.
• При истмико-цервикальной недостаточности шейки матки и угрозе аборта проводят серкляж шейки матки.
• Для профилактики кровотечения после спонтанного аборта или выскабливания полости матки применяют Окситоцин 3—10 ЕД в/м внутрь, метилэргоновин (метилэргометрин) 0, 2 мг в/м.
• Анальгетики при необходимости.
• Rh0- (анти-D) - Ig, если кровь женщины Rh-отрицательна.
• Агонисты β-адренорецепторов, например изоксуприн, при угрожающем аборте для расслабления миометрия.
• Прогестерон при его недостаточном содержании в плазме крови.
• Меры предосторожности: не следует назначать метилэргоновин в/в. При угрозе преждевременных родов токолитики (средства, расслабляющие миометрий) не назначают до определения состояния плода и исключения отслойки плаценты.
Осложнения. Осложнения выскабливания полости матки: перфорация, инфицирование матки и маточное кровотечение • Повторный спонтанный аборт • Депрессия с ощущением вины (может возникнуть необходимость в психотерапии).
Течение и прогноз. При угрожающем аборте, если кровотечение прекратилось, и результаты обследования указывают на нормальное течение беременности, прогноз благоприятный. Кровотечение в I триместре беременности может приводить к преждевременным родам, рождению плода с низкой массой тела (даже при срочных родах) и повышению риска неонатальной гибели плода • После выскабливания полости матки по поводу неполного аборта или аборта в ходу и после полного аборта прогноз благоприятный • После привычного спонтанного аборта прогноз для беременности менее благоприятен.
Профилактика. Любое кровотечение из половых путей у женщины с предполагаемой или доказанной маточной беременностью необходимо рассматривать как симптом угрожающего аборта до исключения этого диагноза. Влагалищное кровотечение на ранних сроках беременности возникает достаточно часто, причину кровотечения выявляют редко • В случае привычного спонтанного аборта материал, выделенный из полости матки, направляют на кариотипирование. Для определения дальнейшей врачебной тактики необходимо установить причину привычного аборта • При привычном аборте, обусловленном патологией шейки матки, производят хирургическую реконструкцию шейки.
Примечания. От термина «несостоявшийся выкидыш» в настоящее время рекомендуют отказаться, так как с появлением УЗИ и других методов диагностики диагноз стали определять точнее (например, пузырный занос, внутриутробная гибель плода и т. д.). Если термин все-таки применяют, то подразумевают задержку в полости матки частей эмбриона/плода в течение 8 нед. и более после гибели эмбриона/плода • Heсостоявшийся аборт - гибель плода или эмбриона без родовой деятельности и его изгнания из полости матки. Тактика ведения — см. Начавшийся аборт • Привычный аборт (привычный выкидыш)—спонтанный аборт, произошедший после 2 последовательных спонтанных абортов и более. Хотя повторные спонтанные аборты часто бывают случайными, в таких случаях рекомендуют исследовать кариотип родителей и обследовать женщину для выявления аномалий (например, несостоятельность шейки матки, аномалии матки, инфекции, гормональные нарушения, хромосомные аберрации).
ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ
Предлежание плаценты - аномалия расположения плаценты с ее прикреплением в нижнем полюсе матки и частичным или полным перекрытием внутреннего зева или очень близким расположением к нему.
Код по МКБ-10 • 044 Предлежание плаценты.
Частота - 1: 200 доношенных беременностей. В России частота предлежания плаценты составляет 0, 2—0, 8% всех родов. Повышение частоты предлежания плаценты в течение последних 10-15 лет, видимо, обусловлено увеличением частоты абортов и внутриматочных вмешательств.
Классификация. Полное предлежание плаценты - плацента полностью перекрывает внутренний зев • Боковое предлежание плаценты плацента на 2/3 перекрывает внутренний зев • Краевое предлежание плаценты - плацента на 1/3 перекрывает внутренний зев; край плаценты можно пальпировать у края внутреннего зева • Низкое расположение плаценты - плацента расположена близко к внутреннему зеву, но ее нижний край не доходит до него на 60-70 мм; при влагалищном исследовании через шейку матки пальцем можно пальпировать только плодные оболочки.
Этиология. Материнские факторы: большое число родов в анамнезе, возраст у беременных старше 35 лет независимо от числа родов в анамнезе предлежание плаценты наблюдают чаще • Факторы, обусловленные патологией плаценты. В большинстве случаев предлежание плаценты - следствие неправильной имплантации концептуса. Нарушение васкуляризации децидуальной оболочки, обусловленное атрофическими изменениями или воспалительным процессом; в этом случае ворсины хориона прикрепляются в месте, наиболее благоприятном для имплантации. Миграция плаценты - поиск ворсинами хориона наиболее благоприятных условий для имплантации. Рубцовые изменения эндометрия, связанные с повторными беременностями. Сосудистые изменения в месте прикрепления плаценты. При ухудшении кровоснабжения эндометрия требуется большая поверхность прикрепления плаценты. Увеличение поверхности плаценты при многоплодной беременности приводит к тому, что нижний край плаценты достигает области внутреннего зева. Эритробластоз плода. Нарушение кровоснабжения эндометрия и изменения эндометрия вследствие предыдущих оперативных вмешательств в нижнем сегменте матки (например, миомэктомия кесарево сечение, гистеротомия).
Патогенез. Кровотечение обусловлено отслоением части плаценты перекрывающей внутренний зев или расположенной около него • Ткань плаценты не способна растягиваться, поэтому при растяжении подлежащей стенки матки часть плаценты отслаивается, межворсинчатые пространства вскрываются, происходит разрыв маточно-плацентарных сосудов, возникает обильное кровотечение. Кровотечение продолжается, поскольку растянутые ГМК нижнего сегмента матки не в состоянии сократиться и сжать сосуды.
Клиническая картина
• Кровотечение из влагалища, не сопровождающееся болью, усиливающееся или возобновляющееся с началом родовой деятельности. Кровотечение может возникнуть неожиданно и без всяких предвестников или при напряжении, а также после травм, полового сношения или влагалищного исследования. Кровотечение впервые обычно возникает в начале III триместра беременности в результате сокращений матки или в периоде раскрытия шейки матки.
• При отслойке плаценты беременная теряет кровь, ухудшается состояние плода. Влагалищное исследование может усилить кровотечение. При острой кровопотере возможен шок. Дистресс плода может быть результатом шока у беременной.
Диагностика. Предлежание плаценты необходимо заподозрить при кровотечении из влагалища, не сопровождающемся болями и возникшем в III триместре беременности. Высокое стояние предлежащей части плода при нормальном тазе беременной также указывает на предлежание плаценты. При подозрении на предлежание плаценты следует произвести осмотр влагалища в зеркалах для исключения других причин кровотечения; исследование проводят в стационаре при развернутой операционной • Косвенная диагностика: УЗИ - чувствительность метода составляет 90-95%. Радионуклидное сканирование, амниография и артериография — инвазивные методы диагностики, представляющие потенциальный риск для женщины и плода вследствие облучения, амниоцентеза и пункции артерии • Окончательный диагноз предлежания плаценты устанавливают при пальпации плаценты или ее края после прохождения через канал шейки матки. Влагалищное исследование может привести к усилению кровотечения, поэтому его делают только в крайних случаях.
Лабораторные исследования. Группа крови, Rh-принадлежность (не только для определения наличия и степени Rh-сенсибилизации, но и в случае острой кровопотери и необходимости переливания крови). Если кровь женщины Rh-отрицательна, положительная проба Клейхауэра-Бетке позволяет рассчитать количество Rh-положительных эритроцитов, проникших при кровотечении от плода к матери. Положительная проба на AT, если произошла изосенсибилизация Аг Rh0-D • Полный клинический анализ крови с подсчетом количества тромбоцитов, определением свертываемости. Нормоцитарная нормохромная анемия на фоне острого кровотечения — ПВ, ЧТВ, содержание фибриногена. Содержание фибриногена увеличивается до 3, 5-5, 5 г/л в III триместре и должно снижаться до 1—1, 5 г/л перед началом повышения ЧТВ. Если появляется подозрение на развитие ДВС, необходимо помнить, что содержание продуктов расщепления фибрина при беременности возрастает и поэтому не столь информативно для диагностики. Увеличение ПВ и ЧТВ, содержание фибриногена менее 1-1, 5 г/л; при развитии ДВС количество тромбоцитов резко снижается • Проба на совместимость крови женщины с кровью донора (проводят трижды) при необходимости переливания крови.
Специальные методы исследования. Проба Клейхауэра-Бетке для выявления проникновения крови от плода к матери • Коагуляционная проба у постели беременной: отсутствие или слабое свертывание крови через 7—10 мин указывает на коагулопатию • Информативна проба для определения плодного происхождения крови: смешивают кровь, взятую из влагалища женщины, с небольшим количеством водопроводной воды (чтобы произошел гемолиз), несколько минут центрифугируют; затем розовую надосадочную жидкость смешивают с гидроксидом натрия (1 мл NaOH на каждые 5 мл жидкости); если жидкость содержит Hb плода, через 2 мин ее цвет останется розовым, Hb взрослого даст желто-коричневое окрашивание • Гематологическая окраска влагалищной крови и выявление эритроцитов, содержащих ядра (обычно они плодного происхождения) • Выяснение соотношения лецитин/сфингомиелин в околоплодных водах, если решают вопрос о преждевременном родоразрешении.
Дифференциальная диагностика. Шеечная беременность • Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты • Разрыв матки • Заболевания крови • Разрыв варикозно-расширенных вен влагалища • Эрозии шейки матки • Полипы и рак шейки матки.
Лечение
Тактика ведения. Необходимо учитывать три фактора • Впервые возникшее кровотечение редко представляет угрозу для жизни женщины, если не проводят влагалищного исследования • Влагалищное и ректальное исследования часто вызывают сильное кровотечение • Основная причина перинатальной смертности - недоношенность.
Консервативное ведение оправдано, если плод недоношен. Выжидательная тактика допустима лишь при отсутствии родовой деятельности стабильном состоянии плода и незначительном кровотечении • Госпитализация • Тщательный осмотр в зеркалах для исключения локальных повреждений шейки матки и влагалища • Тщательная оценка состояния плода для исключения отслойки плаценты • Определение расположения плаценты и вида ее предлежания.
Лекарственная терапия
• Препараты выбора: инфузионная терапия: р-р Рингера, 0, 9% р-р NaCl • Кислород • Свежезамороженная плазма и тромбоцитная масса • Криопреципитат и фибриноген при неэффективности вышеперечисленных мер • Токолитики • Магния сульфат: сначала в/в вводят нагрузочную дозу 4 г, а далее по показаниям - 1-4 г/ч. Другие токолитики противопоказаны из-за побочных эффектов • Противопоказания к назначению токолитиков: доношенная беременность, нестабильное состояние беременной • Побочные эффекты: тахикардия при применении β-адреномиметиков, недостаточность перфузии плаценты при назначении блокаторов кальциевых каналов.
• Альтернативный препарат — ритодрин. Побочные эффекты: тахикардия, тремор рук, снижение АД, тошнота, рвота. Противопоказания:
пороки сердца, нарушения сердечного ритма, тиреотоксикоз, глаукома.
Родоразрешение. При полном или центральном предлежании плаценты родоразрешение проводят только путем кесарева сечения (абсолютное показание). Оперативное родоразрешение проводят также при частичном предлежании плаценты, если кровотечение интенсивное, а родовые пути не подготовлены к родам.
• Амниотомия показана при удовлетворительном состоянии женщины и незначительном кровотечении. После отхождения части околоплодных вод головка плода опускается и прижимает кровоточащий участок;
нередко кровотечение прекращается. При родах через естественные родовые пути показаны ручное обследование полости матки и профилактика маточного гипотонического кровотечения.
• Плановое кесарево сечение производят при массе тела плода более 2500 г, сроке беременности не менее 37 нед. (поданным УЗИ) и зрелости легких плода (по данным исследования околоплодных вод соотношение лецитин/фингомиелин составляет 2 и более; присутствует фосфатидилглицерин).
• Экстренное кесарево сечение производят, если кровотечение представляет угрозу для жизни женщины, вне зависимости от массы тела и гестационного возраста плода.
• Кожно-головные щипцы по Уилту-Иванову накладывают при невозможности кесарева сечения и в случае гибели или нежизнеспособности плода. Щипцами специальной конструкции захватывают складку кожи на головке плода, к рукоятке подвешивают груз (200-300 г). Опустившаяся головка прижимает плаценту к нижнему сегменту матки, кровотечение прекращается.
• Низведение ножки при смешанном ягодичном предлежании также производят при невозможности кесарева сечения и в случае гибели или нежизнеспособности плода.
Осложнения • Некроз гипофиза (синдром Шихена) или повреждение почек (острый некроз почечных канальцев) может быть результатом массивной кровопотери и длительной артериальной гипотензии • Сильное послеродовое кровотечение. Так как плацента расположена в нижнем сегменте матки (мышечная оболочка выражена слабо), сокращения миометрия не приводят к остановке кровотечения • Приращение плаценты (врастание ткани плаценты в миометрий).
Профилактика повторных кровотечений. Уменьшение физической активности. Следует избегать влагалищного исследования, полового акта, восходящего душа и других воздействий на влагалище.
ОТСЛОЙКА ПЛАЦЕНТЫ ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ
Преждевременная отслойка плаценты - отделение нормально расположенной плаценты от стенки матки до рождения ребенка. Основной признак - кровотечение.
• Наружное кровотечение бывает при отделении периферической части плаценты. Кровь изливается через шейку матки, матка напряжена и болезненна, плод жизнеспособен. Затем происходит гибель плода, возникает коагулопатия (в 30% случаев тяжелая).
• Наружное кровотечение незначительное или отсутствует. Диагностируют при выявлении ретроплацентарной гематомы после рождения жизнеспособного плода. Скрытое кровотечение возникает реже. Кровь накапливается между плацентой и маткой; периферия плаценты остается прикрепленной к матке.
Код по МКБ-10 • 045 Преждевременная отслойка плаценты. 
Частота — 0, 5% всех беременностей. 56, 6% случаев происходит во время беременности, 43, 4%— в периодах раскрытия и изгнания • 15% - при однократной отслойке плаценты в анамнезе, 20% - при отслойке плаценты в анамнезе более 1 раза.
Этиология и патогенез. Спонтанный разрыв сосудов плацентарного ложа, неспособность матки к эффективному сокращению; не происходит пережатия сосудов, образуется ретроплацентарная гематома • Наиболее частые причины: снижение эластичности терминальных отделов сосудов и септ межворсинчатых пространств в области прикрепления плаценты; повышение их хрупкости приводит к разрывам при изменении давления в сосудах матки, колебаниях давления амниотической жидкости и других незначительных механических нагрузках; токсикоз второй половины беременности (45% случаев происходит на фоне длительного вялотекущего гестоза); эссенциальная артериальная гипертензия; заболевания почек, сопровождающиеся артериальной гипертензией; острые инфекционные заболевания • Менее частые причины: травма в результате удара в живот, падения, наружного акушерского поворота плода, амниоцентеза; быстрое изменение объема матки после излития околоплодных вод при многоводии или многоплодной беременности.
Факторы риска. Курение (особенно более 1 пачки сигарет в день) • Большое число родов в анамнезе • Злоупотребление алкоголем, наркотики • Короткая пуповина • Артериальная гипертензия, обусловленная беременностью • Отслойка плаценты в анамнезе • Сочетание артериальной гипертензии и 3 (и более) родов в анамнезе • Преждевременное отхождение околоплодных вод • Возраст беременной старше 35 лет.
Клиническая картина варьирует в зависимости от типа и степени отслойки плаценты.
• Отслойка периферической части плаценты с наружным кровотечением представляет меньшую опасность, чем центральная отслойка со скрытым кровотечением.
• Степень отслойки плаценты (легкая, средняя, тяжелая) определяют, ориентируясь на состояние женщины и плода.
- Легкая степень — плацентарное кровотечение менее 500 мл; отслаивается менее 25% плаценты; дискомфорт в нижних отделах живота; неполное расслабление матки; увеличение времени свертывания крови; гипофибриногенемия, дистресс плода отсутствует.
- Средняя степень — плацентарное кровотечение 500—1000 мл; отслаивается 25-50% плаценты; продолжительные боли в животе; непрекращающиеся сильные схватки; возможна ранняя коагулопатия потребления; дистресс плода.
- Тяжелая степень - плацентарное кровотечение более 500 мл или скрытое; отслаивается более 50% плаценты; боль в животе кинжальная, разрывающая; матка между схватками не расслабляется; шок, олигурия, коагулопатия потребления; выраженный дистресс или гибель плода. 
Основные признаки
• Влагалищное кровотечение средней интенсивности (необходима смена одной прокладки или тампона в час) в III триместре беременности • Кровопотеря может быть скрытой (за счет формирования ретроплацентарной гематомы), клинические симптомы могут не соответствовать объему внешнего кровотечения (вплоть до шока при умеренном кровотечении) • Застой крови в малом тазу при беременности может увеличивать кровопотерю • Поскольку ОЦК при беременности увеличен, кровопотеря может превысить 30% до появления признаков шока и гиповолемии.
• Боль в спине и животе (даже при отсутствии сокращений миометрия).
• Сокращения миометрия, матка напряжена и болезненна, полностью не расслабляется.
• Уменьшение пульсового давления, повышение диастолического АД, ортостатическая гипотензия, тахикардия - первые признаки уменьшения ОЦК.
• Глухость сердечных тонов плода, невозможность или трудность пальпаторного определения частей плода вследствие напряженности матки.
Лабораторные исследования. Определение группы крови, Rh-принадлежности • Проба Кумбса • Полный клинический анализ крови с подсчетом количества тромбоцитов и определением свертываемости • Проба на совместимость крови женщины с кровью донора (проводят трижды) • Если появляется подозрение на развитие ДВС, необходимо помнить, что содержание продуктов расщепления фибрина при беременности возрастает и поэтому не столь информативно • Нормоцитарная нормохромная анемия на фоне острого кровотечения • Увеличение ПВ и ЧТВ, содержание фибриногена менее 1-1, 5 г/л; при развитии ДВС количество тромбоцитов резко снижается • Положительная проба на AT, если произошла изосенсибилизация Аг Rh0-D.
Специальные исследования. Проба Клейхауэра-Бетке для выявления кровотечения у плода • Коагуляционная проба у постели больной с отсутствием или слабым свертыванием крови через 7—10 мин указывает на коагулопатию • Проба для определения плодного происхождения крови: смешивают кровь, взятую из влагалища женщины, с небольшим количеством водопроводной воды (чтобы произошел гемолиз), несколько минут центрифугируют; затем жидкость, расположенную над осадком и имеющую розовый цвет из-за содержащегося в ней Hb, смешивают с гидроксидом натрия (1 мл NaOH на каждые 5 мл жидкости) и через 2 мин оценивают цвет — если жидкость содержит Hb плода, ее цвет останется розовым, а Hb взрослого даст желто-коричневое окрашивание • Гематологическая окраска влагалищной крови и выявление эритроцитов, содержащих ядра (обычно они плодного происхождения) • Выяснение соотношения лецитин/сфингомиелин в околоплодных водах, если решают вопрос о преждевременном родоразрешении • УЗИ — выявление ретроплацентарной гематомы, закругление края плаценты или ее утолщение.
Дифференциальная диагностика. Разрыв матки • Предлежание плаценты • Предлежание сосудов • Поражения влагалища и шейки матки, приводящие к кровотечению из них • Новообразования • Другие состояния, сопровождающиеся болью в животе (например, аппендицит).
Лечение
Прием пищи запрещен до стабилизации состояния и исключения необходимости кесарева сечения.
Тактика ведения зависит от состояния женщины и плода и степени отслойки плаценты. Госпитализация до стабилизации состояния • Легкая степень - нет необходимости в немедленном родоразрешении. При выявлении дистресса плода или усилении кровотечения показано кесарево сечение • Если плод испытывает дистресс, необходимо срочное родоразрешение (через естественные родовые пути или путем кесарева сечения) • Если плод погиб и нет выраженного кровотечения, не поддающегося терапии кровезаменителями, отдают предпочтение родоразрешению через естественные родовые пути • Для стимуляции родов используют амниотомию и введение Окситоцина. Если отслойка плаценты прогрессирует, показано срочное оперативное родоразрешение даже в случае гибели плода • Назначение ингаляции кислорода всем пациенткам • Постоянное наблюдение по крайней мере в течение 4 ч для выявления признаков травмы/гибели плода, отслойки плаценты, кровотечения от плода к беременной (особенно если госпитализации предшествовала травма) • Контроль за жизненно важными показателями, поддержание Ht выше 30%, диуреза более 30 мл/ч • Внутривенное введение кристаллоидных растворов, установка центральных катетеров только после исключения нарушений коагуляции • Периодическое определение времени свертывания крови и парциального давления газов артериальной крови, если есть подозрение на развитие ацидоза • Положение беременной на левом боку может увеличить венозный возврат и сердечный выброс до 30% исходного объема • Возможна установка внутриматочного катетера для определения давления в полости матки (опасность для плода возрастает при увеличении давления) • При тяжелой отслойке плаценты, если плод жив и жизнеспособен, показано срочное родоразрешение при условии удовлетворительного состояния женщины. Амниотомия ускоряет роды. 
Лекарственная терапия
• Препараты выбора • Интенсивное внутривенное введение жидкостей (0, 9% р-ра NaCl или р-ра Рингера) • Переливание цельной донорской крови и замороженной эритроцитной массы для поддержания Ht выше 30% • Окситоцин для ускорения родоразрешения • Токолитики (например, ритодрин) можно применять при небольшой неосложненной отслойке • Rh0- (анти-D) - Ig, если кровь женщины Rh-отрицательна при положительной пробе Клейхауэра-Бетке; 300 мкг Rh0- (анти-D) - Ig на каждые 15 мл эритроцитов плода, попавших в кровоток женщины. Если проба Клейхауэра-Бетке вновь становится положительной, повторное введение Rh0- (анти-D) - Ig (расчет тот же) • Переливание свежезамороженной плазмы и тромбоцитов при коагулопатии, по показаниям - криопреципитат и фибриноген.
• Противопоказание: назначения токолитиков следует избегать при досрочных родах, пока не исключена отслойка и не определено состояние плода.
• Меры предосторожности: применение Окситоцина с целью усиления слабой родовой деятельности миометрия, пропитанного кровью, увеличивает риск разрыва матки; применение криопреципитата и фибриногена сопряжено с риском передачи инфекции при гемотрансфузии.
Осложнения. Геморрагический шок может развиться в результате как скрытой, так и наружной кровопотери • Коагулопатия потребления (ДВС) - 30% случаев тяжелой формы отслойки плаценты, сопровождающейся гибелью плода • ОПН возникает из-за спазма сосудов почек в результате массивного кровотечения и гиповолемии. В тяжелых случаях возможно развитие острого канальцевого некроза • Симптомокомплекс Кувелера (Кувелера матка) связан с обширным пропитыванием миометрия кровью и попаданием ее под серозную оболочку матки. В некоторых клиниках симптомокомплекс Кувелера не считают показанием для гистерэктомии, но российская школа акушеров-гинекологов рекомендует в таких случаях производить экстирпацию, а при небольших участках имбибиции ограничиться надвлагалищной ампутацией матки • Эмболия амниотической жидкостью (возникает редко) может дебютировать ДВС и тяжелыми нарушениями функции органов дыхания.
Течение и прогноз. Смертность плода 0, 5-1%, перинатальная смертность 30—50% • При травме и отслойке плаценты материнская смертность 1%, смертность плода 30-70% • Роды обычно быстрые, но часто со слабостью родовой деятельности.

ПРЕЭКЛАМПСИЯ
Преэклампсия - гестоз с клиникой нарушения мозгового кровообращения (головная боль, головокружение, туман и мелькание мушек перед глазами, тошнота, боли в подложечной области), развивающийся во второй половине беременности.
Код по МКБ-10 • 014. 0 Преэклампсия средней тяжести • 014. 1 Тяжелая преэклампсия.
Этиология и патогенез. Основная причина преэклампсии - спазм периферических сосудов • Во время нормально протекающей беременности локальные вазоконстрикторы разрушаются ферментами плаценты. У беременных с преэклампсией найдена их недостаточность • Локальные вазоконстрикторы вызывают спазм сосудов и уменьшение плацентарного кровотока. Снижение кровоснабжения плода и задержка его развития. Циркуляция вазоконстрикторов в сосудистой системе беременной • Артериальная гипертензия • Снижение почечного кровотока, приводящее к клубочковой гипоксии. Протеинурия, задержка воды, отеки • Генетические аспекты: дефекты гена AGT ангиотензиногена; недостаточность гидроксиацил-КоА дегидрогеназы; HELLP-синдром; гипертензионная токсемия беременности сочетается с экспрессией HLA-DR4.
Факторы риска. Возраст беременной. Вероятность преэклампсии увеличивается от 6% в возрасте 25 лет до 9% в возрасте 35 лет и до 15% у беременных 40 лет и старше • Первородящие. Преэклампсия характерна главным образом для первородящих, особенно для женщин экстремального детородного возраста (т. е. подростков и женщин старше 35 лет) • Прочие факторы риска. Как у перво-, так и у повторнородящих преэклампсию могут обусловить: многоплодная беременность;
водянка плода; артериальная гипертензия (особенно эссенциальная);
сахарный диабет; заболевания почек; пузырный занос; многоводие;
недостаточность фактора свертывания V (парагемофилия Оврена);
цистиноз (поздняя ювенильная форма); недостаточность метилтетрагидрофолатредуктазы; врожденная микроангиопатическая гемолитическая анемия; недостаточность синтетазы 3 (эндотелиальной) окиси азота.
Патоморфология. Отложения фибрина в почках • Отложения фибрина в печени с некрозом и перипортальными кровоизлияниями • Плацентарные сосудистые расстройства.
Клиническая картина
• Повышение АД — наиболее важный признак. На развитие патологии указывают: устойчивое повышение диастолического АД до 90 мм рт. ст. и выше; повышение АД более 140/90 мм рт. ст. или увеличение систолического АД на 30 мм рт. ст. или диастолического на 15 мм рт. ст., зарегистрированное двукратно с интервалом 6 ч.
• Увеличение массы тела. Слишком быстрое увеличение массы тела (более 900 г в неделю) может быть первым признаком преэклампсии;
прибавка массы тела обычно начинается внезапно и связана с патологической задержкой жидкости. Возможны отеки.
• Протеинурия при преэклампсии может быть незначительной и обычно развивается позже артериальной гипертензии.
• Головная боль. При тяжелой преэклампсии сильная головная боль в области лба может предшествовать появлению судорог. В большинстве случаев ненаркотические анальгетики не улучшают состояния.
• Усиление сухожильных рефлексов предвещает развитие судорог.
• Боли в эпигастральной области - признак тяжелой преэклампсии; вслед за появлением болей очень быстро могут развиться судороги (эклампсия).
• Нарушения зрения варьируют от слабого затуманивания зрения до слепоты и обусловлены спазмом артериол, ишемией и отеком сетчатки, иногда ее отслойкой.
Лабораторные исследования. Протеинурия • Повышение уровня мочевой кислоты (умеренное увеличение более 5, 5 мг%, т. е. 0, 32 ммоль/л;
значительное увеличение более 9, 5 мг%, т. е. 0, 56 ммоль/л) • Клиренс креатинина менее 90 мл/(мин • 1, 73 м2), т. е. 0, 87 мл/(с • м2) « Увеличение концентрации азота мочевины крови более 16 мг%, т. е. 5, 7 ммоль/л • Увеличение содержания креатинина более 1 мг%, т. е. 88 ммоль/л • Патологическое изменение функциональных проб печени • Увеличенное содержание продуктов деградации фибрина • Увеличенный ПТИ • Уменьшение концентрации фибриногена • Цилиндры в моче (зернистые, эритроцитарные, лейкоцитарные) • Повышенная относительная плотность мочи • Увеличенное содержание Т-хелперов • Тромбоцитопения • Гипербилирубинемия.
Лечение
Тактика ведения. Показано родоразрешение после стабилизации АД • Постельный режим способствует восстановлению диуреза • Лекарственная терапия. Препарат выбора - сульфат магния (после родов продолжать в течение 24 ч) • Снижение АД, но не ниже 130/80 мм рт. ст. (критическое снижение плацентарного кровотока) • Поддержание диуреза более 25 мл/ч • В соблюдении бессолевой диеты необходимости нет • Сразу после стабилизации состояния (обычно в течение 6—8 ч) показано родоразрешение • После родов для профилактики кровотечения - Окситоцин (5 ЕД на 20 мл 5% р-ра глюкозы в/в).
Лекарственная терапия
• Магния сульфат. Одна из схем применения: 3 г (например, 15 мл 20% р-ра или 12 мл 25% р-ра) в/в в течение 5 мин, одновременно и при необходимости каждые 4—6 ч по 4-5 г в/м. Следует соблюдать особую осторожность при применении у пациентов, прошедших курс дигитализации, при нарушении функций почек. При сочетании с нифедипином возможно резкое снижение АД. Симптомы интоксикации: покраснение кожи лица, повышенное потоотделение, гипорефлексия, периферический паралич, угнетение ЦНС, олигурия, коллапс. При передозировке - 10—20 мл 10% р-ра кальция глюконата в/в в течение 2-3 мин; ингаляция кислорода.
• При неэффективности сульфата магния - гидралазин (апрессин) 510 мг каждые 20-30 мин, лабеталол 100-200 мг на 100-200 мл 5% р-ра глюкозы в/в капельно, коринфар (нифедипин) по 10—20 мг в/в 3—4 раза в сутки или эуфиллин 10 мл 2, 4% р-ра в/в.
• При отсутствии увеличения диуреза — фуросемид.
• Дроперидол 4—6 мл 0, 25% р-ра, седуксен 10 мг в/м или в/в, антигистаминные препараты.
Осложнения. Эклампсия • Гипертонический криз • Острый некроз печени • Острый отек легких • Преждевременная отслойка плаценты • Гибель плода.
ЭКЛАМПСИЯ
Эклампсия - гестоз максимальной тяжести; основное клиническое проявление — судороги с потерей сознания, не связанные с какой-либо другой церебральной патологией (например, эпилепсией или кровоизлиянием в головной мозг). Эклампсия сопровождается нарушением сознания, артериальной гипертензией, отеками, протеинурией. Обычно эклампсия развивается в III триместре беременности или в течение 24 ч после родоразрешения. Если судороги появились более чем через 48 ч после родов, эклампсия маловероятна (необходимо исключить патологию ЦНС).
Код по МКБ-10 • 015 Эклампсия.
Преобладающий возраст. Чаще возникает у юных первородящих и первородящих старше 40 лет.
Этиология. См. Преэклампсия • Возможно, сильная вазоконстрикция сосудов головного мозга приводит к судорогам • Кровоизлияния в ЦНС возникают в результате повышения давления крови в капиллярах, приводящего к их разрыву • Существует мнение о возможном участии в патогенезе вазоспазма ткани трофобласта.
Факторы риска. Критический возраст первородящей (юный и старше 35 лет) • Многоплодная беременность, трофобластическая болезнь
• Артериальная гипертензия и заболевания почек • Эклампсия и/или Преэклампсия в анамнезе • Эклампсия и/или Преэклампсия у близких родственниц • Невнимательное ведение беременной (ранняя диагностика и лечение гестоза и преэклампсии существенно уменьшают риск развития эклампсии).
Патоморфология. Отек мозга, полнокровие, тромбозы, кровоизлияния; поражения головного мозга - причина 20% летальных исходов при эклампсии.
Клиническая картина
• Судороги (локальные и генерализованные). Предвестники судорог:
устойчивое повышение диастолического АД, головная боль, нарушения зрения, боль в эпигастральной области или правом верхнем квадранте живота. См. Преэклампсия • Каждый припадок эклампсии продолжается 1—2 мин и состоит из четырех периодов: предсудорожного, тонических судорог, клонических судорог и разрешения припадка. Возможны судороги при нормальном АД.
• Потеря сознания, цианоз (не всегда).
• Протеинурия (80%), отеки (70%), артериальная гипертензия.
• Возможны ДВС, тромбоцитопения, нарушение функций печени, почечная недостаточность.
• Предрасположенность к отеку легких и головного мозга при проведении инфузионной терапии. Увеличение объема внеклеточной жидкости, неадекватно распределенной во внеклеточных пространствах, и уменьшение ОЦК (сгущение крови).
Лабораторные исследования. Анализ периферической крови - концентрация Hb чаще всего не изменена, Ht 34-38% • Содержание общего белка часто снижено, причем не всегда только за счет альбумина • Остаточный азот крови - возможно понижение, во время судорожного припадка нередко повышается • Относительная плотность мочи: при нормальной беременности - 1020-1025, при позднем токсикозе - 1015-1020
• Азот мочевины: при нормальном течении беременности - 780— 1000 мг%, при гестозе—480—500 мг% • Клиренс мочевины: при нормальном течении беременности - 120-125, при гестозе - 51-60 • Клиренс креатинина: при нормальном течении беременности - 170 мл/мин, при гестозе - 60-200 мл/мин.
Специальные исследования. КТ или М РТ для выявления объемных образований и кровоизлияний проводят при появлении очаговой неврологической симптоматики либо нехарактерных симптомов • Исследование спинномозговой жидкости для исключения менингита, энцефалита.
Дифференциальная диагностика. Эпилепсия • Опухоль головного мозга • Разрыв аневризмы сосуда головного мозга • До выявления другой причины всем беременным с судорогами ставят диагноз эклампсии.
Лечение
Диета бессолевая. При тяжелом состоянии - парентеральное питание.
Тактика ведения
• Купирование судорог. При потере сознания и коматозном состоянии необходима консультация невропатолога.
• Постоянное наблюдение за гемодинамическими показателями матери и плода, ЧД, выраженностью рефлексов (определение каждые 15 мин);
определение почасового диуреза.
• Немедленное родоразрешение! При отсутствии условий для его проведения — кесарево сечение. В последовом и послеродовом периодах необходимо полностью восполнить кровопотерю.
• Инфузионная терапия — р-р Рингера с лактатом и 5% р-р глюкозы в/в со скоростью 60-120 мл/ч под постоянным контролем ОЦК и Ht. Объем инфузионной терапии 300-1500 мл, при родоразрешении путем кесарева сечения - до 2500-3000 мл.
• Глюкокортикоиды, а также средства, улучшающие мозговое кровообращение (кавинтон, ноотропил и т. д.).
• Интенсивную терапию гестоза продолжают до 3 сут.
• Антигипертензивную терапию при необходимости продолжают до выписки родильницы.
• Профилактика гнойно-воспалительных осложнений. Наблюдение терапевтом в течение 1 года. Купирование судорог
• Фиксированное положение пациентки во избежание травм, прикусывания и западения языка.
• Аспирация слизи изо рта и верхних дыхательных путей.
• Увлажненный кислород или ИВЛ. Показания к ИВЛ: неэффективность проводимых мероприятий (приступ эклампсии продолжается);
нарушение сознания вне приступа; судорожная готовность; остановка сердечной деятельности, в этом случае необходима комбинация ИВЛ с кардиореанимационными мероприятиями.
• Лекарственная терапия. Сульфат магния • 20 мл 25% р-ра в/в • Затем через каждые 4 ч 50% р-р (5 г) в/м • Введение сульфата магния безопасно при следующих условиях (проверяют перед каждым введением): сохранен коленный рефлекс, дыхание не угнетено, диурез не менее 25 мл/ч • Диазепам (сибазон) 2 мл 0, 5% р-ра в/в (2 мг/мин) до купирования симптомов или достижения общей дозы 20 мг • Промедол 1 мл 2% р-ра в/в • Дипразин 0,025г 
—Меры предосторожности. При снижении ОЦК диуретики противопоказаны • Гиперосмолярные препараты могут вызвать пропотевание жидкой части крови через капилляры. Лекарственное взаимодействие. Сочетания назначаемых препаратов могут вызвать угнетение дыхания. При развитии этого осложнения применяют кальция хлорид (10 мл 10% р-ра в/в медленно).
Осложнения. У 56% пациенток наблюдают преходящие неврологические нарушения, включая корковую слепоту • У большинства женщин не бывает длительных последствий эклампсии • Гибель плода.
Течение и прогноз. У 25% женщин с эклампсией при следующей беременности возникает артериальная гипертензия, у 5% - тяжелая артериальная гипертензия, у 2% — эклампсия • Уже рожавших женщин с эклампсией относят к группе высокого риска по эссенциальной артериальной гипертензии • У рожавших женщин с эклампсией смертность выше, чем у первородящих.
Профилактика. Тщательное наблюдение за беременными • Частое определение АД у беременных с артериальной гипертензией « Выявление и лечение преэклампсии.
Примечания. Эклампсия без судорог — вариант эклампсии с расстройством сознания, артериальной гипертензией, отеками и значительной протеинурией при отсутствии судорожных припадков • Послеродовая эклампсия - судороги и коматозное состояние, сопровождающиеся артериальной гипертензией, отеками и протеинурией, развившиеся в течение 48 ч после родов.